中国解剖学会第16届教学改革研讨会征文

          三融合解剖教学模式的操作(摘要)

                ——梅州市嘉应学院医学院 董炘 姚前尹 胡明一

2012年起，笔者先后发表三篇文章，分别论述了当前解剖教学的弊端、解剖学课程重构、解剖学教学三融合培养模式的构建。本文将介绍我们对教学媒体的创制和组合应用。具体通过三个“抓手”。一是创新性教材组合，包括解剖学导学和图册；二是新型陈列室；三是学习辅助网站（www.zgjpedu.com中国解剖教学网），提供更多的联系临床及自学资料，以增强翻转课堂的效果。下面摘录网站上几个供学生课前预习的问题供通道们参考指正。

1. 为什么说没有解剖学就没有医学？

不是因为它提供了人体形态知识（否则对生理学也可这么说），也不是因为医学名词有1/3以上与解剖结构有关，而是作为一门科学的医学乃源自解剖学。解剖学以其实证性的本质和与人生命攸关的地位成为人类第一门科学，它依次带动了外科学、生理学、病理学、生物学及随后医学各学科的发展。解剖学为它们指路，也为它们铺路。所以说没有解剖学就没有医学。

2. 形态知识的要求是什么？

不是只背熟一串串的名词而是要求在脑子里建立起人体主要器官的立体形象和各主要结构间的立体图景。对医护操作来说，未经立体化的形态知识是无用的。最简单插个管，你得知道方向，多深转弯，可能误伤什么，否则根本不敢动手。立体化还是牢固记忆的前提。你埋怨解剖知识记不住，但你寝室里的东西却可闭上眼睛去摸它出来，差别在于已否立体化。当然主要器官(结构)指哪些，会随专业层次、临床科别而不同。要达到立体化，目前系统解剖学的教材内容有所不足，佔了学时的大头却把立体化的任务推給了局解，致学生学过即忘，记忆到的结构知识比中学多不到那里去。有鉴于此，教师急须加紧改革步伐，学生在观察和综合上得多下功夫，以构建起主干的立体形象、达到牢固记忆并灵活运用为重，至于结构的细支末节，尽管它对临床专科很重要，你能在一分钟内翻书找到，就算达到要求了。

3.解剖学课程的作用只是提供人体结构知识吗？

解剖学是医学教育的主干课程之一，提供人体结构知识无疑为其主要功能，却不是它唯一的主要功能。没有解剖学就没有医学，我们同样可以说，没有解剖学教育就没有医学教育。

解剖学学习本身不止是个专业知识的获取问题，还是个世界观的培育问题，这是由解剖学的内涵特质所决定的。第一，几千年来它积淀了极为丰富的教育资源。唯物和唯心两派的抗争辩论，在其他自然学科中常显得晦涩难懂，但在人体形态机能发现史上却显得形象生动，因而成为难得的科学思维和哲学发展史的素材，便于人们弄懂唯物辩证法。人们公认医学是最具人文精神的学科，而解剖学又是医学中最具人文精神的学科。历史上不少伟大的医生、画家、雕塑家、哲学家也是解剖学家，其意义不止在于他们具备人体知识，主要在于受到解剖学人文精神和朴素科学精神的感召，他们和解剖学家一道成为文艺复兴时期的斗士，掀起观察自然、研究自然的科学大潮，创造出伟大的业绩，有人为坚持科学真理被烧死，有人明知有毒却坚持实验致中毒身亡留。这些感人故事是进行科学精神和人文精神教育的绝好教材。第二，在现代医学教育中，解剖学教师仍然是医学生入门的第一位领路人。解剖学教师绝不止传授形态知识。解剖学教师运用解剖学的丰富内涵，通过言传身教，对医学生的世界观人生观的塑造必能起到重要的作用。德育单靠政治课是不够的。恩格斯指出，“马克思的整个世界观不是教义而是方法，即唯物辩证法。”通过各学科的学习，在学习中体会唯物辩证法，弄懂唯物辩证法，终生奉行唯物辩证法，这就是建立了马克思的世界观。基于这个观点，我们绝不能盲目去追随肢解实为取消解剖学科的《联临板块教学》潮流。  

   4.什么是人体解剖学的基本理论？有何重要作用?

解剖学是一门形态科学，属生物学范畴。人体结构的形成，既体现辩证唯物论的普遍规律，即进化发展和矛盾统一规律，又存在自身特殊的结构规律。人体解剖学的基本理论就是辩证唯物论和进化论。

   理论对解剖学学习有两大作用。第一，理论规律是达到理解解剖结构，提高记忆效果的灵丹妙药。布鲁纳有两句名言：“知识如果没经规律原理串织成可理解的结构，多半就会遗忘。”“根据可推断出知识的那些原理来组织知识是对抗遗忘的唯一手段。”这里指出两种学习方式：一是从众多散在的结构现象中提升出规律，例如学习了几个成疝的部位，发现它们都位于腔壁，腔内压力持续增高，内容物即可突出腔外成疝，进一步还发现，该处多有结构穿过而成孔或成管导致薄弱，这就是腔壁薄弱、内压增高的成疝规律，你进而可试着用此观点去分析人体各种腔壁的各个部位，看看能否发现教材没提到的成疝处？通过这样对结构的串织，结构将被理解而不易遗忘，甚至还会有新发现呢；二是用已知的规律审视、推断所学结构。例如已知肌和韧带拮抗地心引力而配布的规律，又知人体重力线与各关节的位置关系，即可自行将行经关节前、后的肌群（韧带）作对比，将人和四足动物作对比，将重力线与关节关系已变的老人与年轻人作对比，这样既体验了规律的真理性和知识的可推导性，又深化了对肌、韧带配布和动态变化的理解，乃至对未来的临床问题（例如驼背）的防治都会觉得有所启示。第二，原理规律才是解剖教学联系临床的依据（抓手）。以联系疝气为例，随教学进度告知这疝那疝也算是联系临床，但学生只是听听稀奇，以为又须记忆而去一一追问细节致弄偏了主题。有效的联系应是让学生获得成疝规律进而去思考如何修补薄弱区，这才是解剖教学联系临床的目的。

   5.什么是人体解剖学的能力要求？

   “三基”中只把能力限定为技能，这是不全面的。国际公认的教育目标有三：知识、能力和价值观。能力分智能（思维）和技能（肌收缩）。解剖技能有刀剪显微镜等操作。更重要的是思维能力，包括形象思维能力、描述能力和运用解剖学知识解决实际问题的能力。

   形象思维能力不仅为学好解剖学所必须，更是未来专业工作的基本功。如果说数理学科是侧重于以概念为元素的逻辑思维的话，医护工作则要求逻辑思维和形象思维并重。形象思维能力必须自觉培养才能获得，而解剖课正是自我培训的首要时机。今天学会建立人体结构的立体图景，明天才能综合不同角度层次的影象科胶片看出病灶的形态位置，选择手术入路。

解决实际问题能力是教学的最高要求，其性质属于创造，传统医学教育的基础课与临床课截然分家，学好结构备用，且认为到时自然就会运用，教学质量一直低下。现已提倡基础课教学联系临床，正确的方法是教师拟好应用题让学生辩论解决。例如骨学学完后出题：请给某成年贫血患者确定抽取骨髓化验的穿刺部位。此问题早已解决，学生能解决则属创造。

6.解剖学的学习方法是什么？

获取结构知识靠看。首要看标本，其次是合格的模型和图片（特别是积木式层次式）。看后要反复表象，构建立体图景直至达到闭目能见的程度。获取能力靠思考和反复实践。运用结构知识的能力有两个表现，一是在活体上能摸认出该结构或在体表标画出其投影，二是通过回答思考题的方式解决医护实际问题或在日常生活中动手解决偶遇的医护问题，特别是急救问题。

解剖学的教学过程是分析，而解剖学的学习则强调综合。否则大量的结构名词似一盘散沙，既不便记忆更无法应用。综合的目的就是要解决记忆和应用的问题。综合有三个层次：首先是结构综合，方法是局部选定一个中心结构，明确该结构的六方毗邻，从而达到立体化记忆，对长型结构则默想其行程图景，立体图景不止正面，还应练习从背面从侧面；二是以机能（进入、排出、传导、转运）为主线作系统内或跨系统的串连综合，例如以某运动为中心，将有关骨、关节、肌和神经串连为一个机能整体；三是解答应用性思考题，作知识运用创造性综合。

方法是实践中创造的，合适的方法得自己摸索。学了解剖结构，本应有相当的基础去处理日常的医护问题，但学生中有所作为的并不多，甘愿让知识日渐淡忘，这十分可惜。建议学生无论学习中或学习后均应积极抓取机会去训练医护的动手能力，诸如急救止血、心肺复苏、关节复位、窒息救治、康复按摩以及对便秘、尿储留、溺水、服毒、晕厥等的处理等。那怕只解决了一个小问题，都是可贵的实践，成就感会激发更高的学习动机。我们要象反对哑巴英语那样反对哑巴解剖学习，师生共同努力，把枯燥的结构记忆变成丰富多彩的专业活动。

7.学习解剖学的宜忌是什么？

忌反复背书，宜多观察标模图，多联系活体，多联系应用；忌大量抄录形态描述当笔记，宜多画简图，列点简表；忌搜罗师兄的试卷背熟备考，宜建立起可旋转的三维形象，轻松应付万变考题；忌要求老师划考试范围，宜全面掌握人体主干结构，做个合格的全科医师。

8.目前国内外的解剖学教材为什么缺乏理论规律？

人体解剖学教材，无论国内外，从内容看确不象一门科学而是一本结构的描述记录。这现象在神权时代是可以理解的，但在今天却令人奇怪。早在上世纪50年代初，西方解剖学界就指出了这个问题。认为“应该把人体解剖学作为一门科学来教，只有这样，解剖学才能发展壮大，应供给学生有活力的概念和发展的原则以了解人体；在教学中必须继续扩大对概念和原则的强调，而对形态学内容细节可作必要的删减。”然而半个世纪又快过去却不见动静。直至1995年，《格氏解剖学》第38版才破天荒地专章编入了生物进化资料，强调以进化论为指导，要求“解剖学不但去分离局部，更应努力掌握身体结构的整体性。要进行多学科的整合研究，不断探索基本原理。”这革命性的转变令人欣喜。遗憾的是，该版作出的改革很快就被否定，2005年的第39版彻底清除了进化论内容，把该书一贯採用的系统解剖学版式改成了纯形态描述的局部解剖学版式。2008年发行至今的第40版继续局解版式，坚决与理论规律绝缘。第38版的改革终于夭折了，今天看来是个大悲剧。原来，在西方你宣传无神论可以，写入教材则犯禁。美国有些州目前仍在执行这种法律。出这类书得不到赞助更是明规则。科学发展显然受到阻碍。

我国解放后解剖教学曾学习苏联，教材中加入了辩证唯物论和进化论观点。但苏联教材本身就只是把唯物辩证观点当帽子戴，我国统编教材的绪论中学着同样写上一段。讲课时唸一些诸如“结构发展从低级到高级，从简单到复杂，神经系统起主导作用”等顺口溜，在9大系统的学习中却缺乏具体阐发，倒了学生的胃口，今天再也不唸了。绪论中那一段观点的字数后来逐版缩减，直至只留几句话，近年则完全省去了。这是光戴帽子而未能运用辩证唯物观点将繁杂的结构现象提升到规律性认识的必然结果。这样的理论帽子对学好解剖学当然没用，被删除就毫不奇怪了。