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腹腔自主神经支配

C.腹腔 (Abdomen)

腹腔自主神经支配

1. Stomach (胃)

a. GVE副交感支配 (课本p.371-72)

Ÿ左迷走神经在食管下部形成前表面anterior vegal trunk(迷走神经前干)，穿过膈食管裂口进入腹腔后，神经主干成为anterior gastric branch(胃前支)，靠近lesser curvature(胃小弯)下行，沿途分出贲门支(cardiac br.)、前胃壁支(ant. parietal br.)、幽门(鸭爪)支(pyloric br.)。

Ÿ右迷走神经在食管下部形成后表面posterior vegal trunk(迷走神经后干)，进入腹腔后，神经主干成为posterior gastric branch(胃后支)，也靠近胃小弯下行，沿途分出胃底支(fundic br.)、后胃壁(post. parietal br.)支、幽门(鸭爪)支(pyloric br.)。

b. GVE交感支配 (课本p.379)

Ÿ(T5)T6~T9脊神经发出交感节前纤维(有髓鞘白支)，穿经椎旁交感干神经节，向下汇集成单一交感节前经- greater splanchnic nerve(内脏大神经)，穿经crus of diaphragm(膈脚)进入腹腔，到达celiac trunk(腹腔干)基部周围的celiac ganglia(腹腔干神经节)。

Ÿ腹腔(干)神经节发出交感节后纤维(无髓鞘灰支)形成celiac plexus(腹腔丛)伴行动脉，经胃小弯、胃大弯处进入胃壁支配。

[生理学] 胃自主神经支配

1. Receptive relaxation (容受性舒张)

Ÿ空胃时，胃容积只有50mL(平滑肌常时tonic contraction张性收缩)

Ÿ Vagovagal reflex (迷走-迷走神经反射)：

a.进食时，食物刺激口腔、咽／喉、食管管壁baroreceptors(压力受器)，经‚GVA迷走神经传回ƒCNS。

b.内脏运动经„副交感GVE迷走神经胃前／后支传至胃壁。…胃壁肌肉松弛，食物容纳量上升(max >1000mL)。

2. Mixing (混合搅拌)

Ÿ空胃时不出现蠕动。食物入胃后5min开始出现。

Ÿ由胃中部向胃幽门方向推进，约1min到达，每3min产生一波peristaltic contraction(蠕动收缩)。

Ÿ胃幽门闭锁时，chyme(食糜)被反向推回，形成往复、来回mixing(搅拌)。

3. Emptying (排空)

Ÿ闭锁的幽门括约肌受fat(脂肪)、acid(酸)、hypertonicity(高张／渗性)、distension(管道扩张)因素共素影响，在神经／内分泌共同作用下微量开启，每次容许少量(1~2mL)食糜入十二指肠。

Ÿ胃壁存在intrinsic enteric plexus(内在肠道神经丛)局部自主调控括约肌松弛。

Celiac plexus (腹腔丛) (课本p.382)

Ÿ围绕在celiac trunk(腹腔干)、sup. mesenteric a.(肠系膜上动脉)根部周围。

Ÿ交感节前纤维来自胸腔内脏大神经(T5~T9)、内脏小神经(T10~T12)；节后纤维来自腹腔椎旁神经节(L1~L2)。

Ÿ丛内含交感celiac ganglia(腹腔干神经节)、sup. mesenteric ganglia(肠系膜上神经节)、aorticorenal ganglia(主动脉肾神经节)。丛内神经节发出交感节后纤维(无髓鞘灰支)。

Ÿ丛内另含有副交感节前神经，主要是来自食管后表面的posterior vegal trunk(迷走神经后干)分支。

J副交感节前神经通常不会在腹腔动脉基部神经丛形成神经节，而是到目标器官内部、组织附近才会形成终末神经节，与发出副交感节后纤维

Ÿ腹腔丛会在邻近器官形成次丛：

§ GVA内脏感觉纤维, GVE交感节后纤维(灰支)+副交感节前纤维(白支)

§例如gastric plexus(胃丛)、hepatic plexus(肝丛)、pancreatic plexus(胰丛)、splenic plexus(脾丛)、superior mesenteric plexus(肠系膜上丛)、renal plexus(肾丛)

Abdominal aortic plexus (腹主动脉丛) = Aorticorenal plexus(主动脉肾丛) (课本p.383)

Superior mesenteric plexus (肠系膜上丛)

Ÿ分布于腹后壁abdominal aorta(腹主动脉)管壁前表面和两侧，可视是腹腔丛向下方延伸部分(只是已脱离腹腔干动脉根周围范围，位置更下方)。

J由于celiac trunk(腹腔干)、sup. mesenteric a.(肠系膜上动脉)、renal a.(肾动脉)动脉根出口都相距很近，因此围绕在这些动脉根周围的交感神经节：celiac ganglia(腹腔神经节)、superior mesenteric ganglia(肠系膜上神经节)、aorticorenal ganglia(主动脉肾节)都靠得很近

Ÿ由于交感神经节靠得很近，它们的传入神经很自然地会有小部分重迭！

(胸腔)内脏大神经(T5~T9) àceliac ganglia, (sup. mesenteric ganglia)

(胸腔)内脏小神经(T10~T12)àsup. mesenteric ganglia, aorticorenal ganglia

(胸腔)内脏最小神经(T12) (假如存在)àrenal ganglia

Ÿ L1, L2 paravertebral ganglia(椎旁神经)也会发出节后纤维(灰支)加入椎前神经丛，共支配内脏器官，同时它也是GVA内脏痛传回脊髓主要途径。

Ÿ腹腔神经丛除交感节前纤维(白支)／节后纤维(灰支)，同时还含有副交感节前神经分支(白支)。

2. Liver (肝脏)

M肝脏、肾脏是”相对缺少”自主神经支配的器官(不是没有，而是不发达且调控功能有限)

J肝细胞许多生理功能和内分泌系统比较有关，这些就不受副交感(迷走)神经管控；交感神经通常只沿动脉分布，其它管道(静脉、胆管)、肝组织都极少交感支配。

a. GVE副交感支配 (课本p.371肝支)

Ÿ迷走神经前干(ant. vegal trunk)发出hepatic branch(肝支)经lesser omentum(小网膜)到达肝动脉及其分支，支配liver(肝脏)、bile duct(胆管)、gallbladder(胆囊)。 (迷走神经后干也有分支进入)

b. GVE交感支配 (课本p.382-83腹腔丛)

Ÿ由胸腔greater / lesser splanchnic nn.(内脏大、小神经, T6~T10)到达celiac ganglia(腹腔干神经节)、sup. mesenteric ganglia(肠系膜上神经节)，再发出节后纤维(灰支)伴行common hepatic a.(肝总动脉)及其分支进入肝脏、胆管、胆囊。

Obj. [生理学] Bile secretion (胆汁排放)

Ÿ肝脏恒常制造、排放胆汁到bile duct(胆管)中。但因hepatopancreatic ampulla(肝胰壶腹)括约是关闭的，所以非进餐时胆汁积贮于gallbladder(胆囊)内。

Ÿ(内分泌)进餐时，进入duodenum(十二指肠)的食物刺激小肠细胞分泌CCK(cholecystokinin胆囊收缩素)，CCK经血流作用于a.胆囊收缩(gallbladder contraction ßCCK”胆囊收缩”主要功能J)、b.肝胰壶腹sphincter of Oddi (Oddi括约肌)放松，于是bile juice(胆汁) + pancreatic juice(胰液)排放到十二指肠。

Ÿ(神经)食物膨压刺激小肠壁baroreceptors(压力受器)，经‚GVA内脏神经传回a.肠壁enteric plexus(肠道神经丛, ENS)、b.迷走神经传回CNS，ƒENS+CNS传出„GVE内脏运动神经(局部肠壁内、CN.X迷走神经)，作用于肝胰壶腹…sphincter of Oddi放松、…胆囊收缩，促进排放胆汁。

J胆汁排放主要和副交感(迷走)神经有关，但运动／紧张时交感神经兴奋，它会促进Sphincter of Oddi收缩因而不利胆汁排放(=不利消化，延长消化、吸收时间)。所以吃饭要有好心情、饭后不运动的古人经验是真的有道理…

[clinic] 肝脏牵涉性痛 (Referred pain of Liver) (课本p.384-85)

Ÿ[胚胎]原始liver bud(肝芽)最初在横中隔内部发育，虽然肝脏发育后来向下凸入腹腔内，但上部始终保持与diaphragm(膈)直接接触状态(即肝脏bare area裸露区)

Ÿ成体肝脏发炎时，内脏痛除了经由a. T6~T10胸段脊神经传回脊髓外，还会另外经由b. 支配膈下表面与肝脏相接触的phrenic nerve(膈神经)传回C3~C5颈段脊髓。

Ÿ在脊髓内，GVA内脏痛进入脊髓丘脑侧束(lat. spinothalamic tract)上传至丘脑腹后外核(VPL n. of thalamus)再上传到初级感觉皮质，反向定位成体表皮肤的内脏referred pain associated area(牵涉性痛关联区)：

a. T6~T10胸神经支配区：右腹上区、右腰区(延伸到背部)

b. M C3~C5颈神经支配区：右肩部 (相当于颈丛supraclavicaular n.锁骨上神经支配区)

3. Pancreas (胰脏)

a. GVE副交感支配 (课本p.372腹腔支)

Ÿ由于胰脏紧贴腹后壁，所以来自食管后表面的post. vegal trunk(迷走神经后干)自然而然成为主要发枝支配胰脏的副交感来源。迷走神经后干发出celiac branch(腹腔支)参与celiac plexus(腹腔丛)，跟随pancreaticoduodenal a.(胰十二指肠动脉)、splenic a.(脾动脉)支配胰头、胰体、胰尾。

b. GVE交感支配 (课本p.382-83腹腔丛)

Ÿ由胸腔greater / lesser splanchnic nn.(内脏大、小神经, T5~T10)到达celiac ganglia(腹腔干神经节)、sup. mesenteric ganglia(肠系膜上神经节)，再由celiac plexus(腹腔丛)发出节后纤维(灰支)伴行胰十二指肠上／下动脉、脾动脉支配胰脏。

Obj. [生理学] Pancreatic juice secretion (胰液排放)

Ÿ非消化期胰液几乎不分泌，进食后才开始分泌。进食看到、听到、闻到、甚至想到都会刺激分泌；当食物入口则明显刺激分泌。胰液分泌刺激CNS可多源传入。

ŸCNS于延髓dorsal nucleus of vagus(迷走神经背核)发出CN.X迷走神经传出GVE副交感节前神经，经celiac plexus(腹腔丛)跟着交感节后纤维转经动脉到达胰脏。

Ÿ胰液功能有二：a.缓冲(buffer)胃液食团酸性、b.释放外分泌消化酶。胰液含大量弱碱性NaHCO₃ (碳酸氢钠)可以调升十二指肠内pH值，尽快停止胃蛋白酶作用，同时创造小肠酶合适作用的pH值环境。

[clinic] 十二指肠溃疡(duodenal ulcer)：胃排空速度过快，以致小肠来不及中和胃酸，十二指肠头段黏膜被胃蛋白酶分解、胃酸侵蚀而受伤害。(65%十二指肠溃疡出现在十二指肠superior part(上部)幽门口75px距离内后壁处)

4. kidney (肾脏)

M肝脏、肾脏是”相对缺少”自主神经支配的器官(不是没有，而是不发达且调控功能有限)

J肾脏是人体血压、酸碱平衡重要调节器官，有极强autoregulation(自动调节)功能，神经／内分泌系统对其影响力相对较小

a. GVE交感支配

Ÿ由胸腔lesser splanchnic nn.(内脏小神经, T10~T11)到达sup. mesenteric ganglia(肠系膜上神经节)、aorticorenal ganglia(主动脉肾节)形成abdominal aortic plexus(腹主动脉丛)(=主动脉肾丛)。神经丛沿renal a.(肾动脉)分布形成次丛，称为renal plexus(肾丛)。肾丛发出节后纤维(灰支)伴行肾动脉分支进入kidney(肾)、proximal ureter(近端输尿管)支配。

J如果存在least splanchnic nerve(内脏最小神经, T12)(课本p.379)，它直接下行进入主动脉肾节。

Ÿ交感神经主要影响nephron(肾元)中肾丝球入球小动脉血压来调节过滤液制造量(即GFR肾丝球过滤率glomerular filtration rate)，但交感神经不影响renal tubule(肾小管)再吸收、排泄功能。

J剧烈运动流汗很多、大失血造成血液总体↓、病理性休克(à心输出量↓↓)造成生理stress(压迫)危机，导致交感神经大幅兴奋，它会降低肾血流量、入球小动脉收缩(=GFR↓)，大幅减少肾丝球过滤液(=尿液量↓↓)来保存血液量、维持血压不掉落。

b. GVE副交感支配

肾脏有少量迷走神经支配，但作用不明显(ß应该不是拮抗交感作用)。

5. Suprarenal gland (肾上腺)

Ÿ(观念) [胚胎] 肾上腺质=交感神经节 (ß皆源自neural crest神经脊)

Ÿ脊髓发出lesser splanchnic nerve(内脏小神经, T10~T12)、L1 lumbar splanchnic n.(腰内脏神经)等交感节前神经(白支)直接进入medulla of suprarenal gland(肾上腺髓质)。

J此处，我们看到了肾上腺分泌调控没有”副交感神经”参与拮抗！因为，不需要。肾上腺素的分泌代表人体面临最危险的physical stress(生理危机)，反应再快、再强都来不及了，何需变慢(=副交感)！

Ÿ [生理学] 交感节前神经末梢释出NE(去甲肾上肾素norepinephrine)，髓质细胞再将NE继续代谢为活性更强的epinephrine(肾上腺素)，由血流中释出(NE+ epi.)。

ð请观察下图中，肾上腺素对心、脑、肝(肝醣分解)、肺的影响力明显大于交感神经NE作用！

Ÿ[生化学] tyrosine(酪按酸) àdopamine(多巴胺) àNE(去甲肾上腺素) àepi.(肾上腺素)

1.荷尔蒙原料最常见的是amino acids(胺基酸, AA)，因为它们位于中心代谢路径上，随时存在于血中具有一定浓度，容易获得。

2.由胺基酸变为生物信息分子(signal molecules)通常只需1~2步骤，由key enzyme(关键酶)控制合成与否、合成快慢。

(2 steps ) tyrosine àdopa àdopamine

‚ (1 step) dopamine àNE

ƒ (1 step) NE àepi.

3.人体内常存在一组结构类似但生理活性差大、稳定性差异大的hormone molecules(荷尔蒙分子)

NE / epi.

NE：稳定性高(=半衰期长，运输型)、生理活性较低

Epi.(肾上腺素)：稳定性低(=半衰期很短，通常<10min；作用型，运输型在目标组织附近转换成作用型)、生理活性极高，具极强刺激性

‚甲状腺素：T3／T4、ƒ血管紧缩素：angiotensin 1／angiotensin 2 (angiontensin 3)

6. Small intestine (小肠)、Large intestine(大肠)

Obj. Enteric nervous system (肠道神经系统, ENS)

(观念)胃肠道(gastrointestinal tract, GI tract)(实际上由食管中1/3开始到肛门)不同于身体其它区域，胃肠道管壁存在一intrinsic nervous system(内在／源神经系统)，自成一内部反射弧循环(~…)可自行局部调控a.管壁平滑肌收缩、b.外分泌腺体分泌。

J以下图胃壁为例，当食物进入产生distention(膨压)、食物分解吸收(amino acid胺基酸、peptide胜肽↑)，即会：

a.短路径循环反射(short loop reflex)

Ÿ由intrinsic plexus(内在神经丛)直接局部调控，此即ENS(肠道神经系统)作用

Ÿ刺激邻近胃壁内神经丛(intramural plexus)，直接产生局部反应(=GVE内脏运动)，造成壁细胞分泌HCl(盐酸)。

b.长路径vago-vagal reflex(迷走-迷走神经反射)

Ÿ由extrinsic nerve(外来神经)(= CNS)宏观总体调控(针对整个胃肠道)，此即ANS作用。

Ÿ食物膨压透过GVA内脏感觉纤维(CN.X迷走神经)传回CNS(延髓、大脑)，再产生GVE内脏运动(CN.X迷走神经)传出到胃壁(胃前／后支)，刺激a.腺体分泌(HCl↑)、b.肌肉收缩(mixing搅拌↑)

ðextrinsic nervous system(外在／源神经系统)：

即副交感神经＋交感神经，由胃肠道(GI tract)以外的CNS主控。

J ENS：局部自主微调控，反应快但范围不大。

ANS：整体(整个胃肠道)一致性大范围调控，速度较慢但影响力强。

Obj. [组织学] 典型消化管壁四层结构和黏膜神经丛

Ÿ(内) 1. mucosa(黏膜层)、2. submucosa(黏膜下层)、3. muscular layer(平滑肌层)(内环外纵)、4.serosa(浆膜层)(visceral peritoneum脏层腹膜) (外)

Ÿ ENS: intrinsic plexus(内在神经丛)

myenteric plexus(肌间神经丛)：控制内环肌、外纵肌，产生食物搅拌、推进的蠕动

‚ submucosal plexus(黏膜下神经丛)：刺激exocrine glands(外分泌腺)分泌

Ÿ GVE副交感迷走神经在内环肌、外纵肌之间形成terminal ganglia(终末神经节)，神经节再发出节后纤维(无髓鞘灰支, C纤维)支配平滑肌、腺体。

Ÿ GVE交感节后纤维来自a.腹腔动脉干神经丛(腹腔丛、腹主动脉丛、腹下丛)(课本p.383)、b.椎旁交感干神经节。交感节后纤维(无髓鞘灰支, C纤维)跟着动脉经过mesentery(系膜)进入肠壁。

Ÿ一般GVA内脏感觉纤维(baroreceptors, chemoreceptors)跟着副交感神经(CN.X)反向回到延髓，内脏痛GVA纤维则跟着交感神经反向回到脊髓。

Celiac plexus (腹腔丛) (课本p.382) (J已于胃介绍，请自行往前翻阅…)

Ÿ丛内含交感celiac ganglia(腹腔干神经节)、sup. mesenteric ganglia(肠系膜上神经节)、aorticorenal ganglia(主动脉肾神经节)。

ŸL1, L2椎旁交感干神经节发出节后纤维加入腹腔丛、腹主动脉肾丛。

Abdominal aortic plexus (腹主动脉丛) (课本p.383) (J此丛上部已于胃介绍，请自行往前翻阅…)

Ÿ含superior mesenteric ganglia(肠系膜上神经节)、aorticorenal ganglia(主动脉肾节)、inferior mesenteric ganglia(肠系膜下神经节)

Ÿ此丛上部分出superior mesenteric plexus(肠系膜上丛)，沿sup. mesenteric a.(肠系膜上动脉,SMA)分布于jejunum(空肠)、ileum(回肠)、cecum(盲肠)、ascending colon(升结肠)、transverse colon(横结肠)。

Ÿ副交感迷走神经在胃前、后表面分出胃支后，其余最末分支统称为celiac branch(腹腔支)加入celiac plexus(腹腔丛)、aorticorenal plexus(主动脉肾丛)、superior mesenteric plexus(肠系膜上丛)，跟随动脉走行、分支，支配小肠(十二指肠、空肠、回肠)、前半大肠(盲肠、升结肠、结肠右曲、横结肠)。

MJ我们迷路跑出头以外的”脑”神经：CN.X vagus nerve迷走神经至此终于结束其传奇旅程！它由颈(咽、喉、食管)、胸(心、肺、食管)、到腹腔(食管、胃、小肠、大肠前半；肝、胰、脾)支配了头、盆腔以外大部分内脏，且是胸腔唯一副交感、腹腔大部分副交感支来源！

Ÿ此丛下部分出inferior mesenteric plexus(肠系膜下丛)，沿inf. mesenteric a.(肠系膜下动脉,IMA)分布于left colic flexure(结肠左曲)、descending colon(降结肠)、sigmoid colon(乙状结肠)、upper rectum(直肠上段)