盆腔自主神经支配

盆腔自主神经来源有四：  (课本p.379盆交感丛、p.381骶副交感神经)

hypogastric plexus(腹下丛)：来自交感inf. mesenteric ganglia(肠系膜下节, L2~L4)交感节后纤维

‚periarterial plexus(围动脉丛)：肠系膜下动脉丛、髂内动脉丛的交感节后纤维

ƒsacral sympathetic trunk(骶交感干)：S1~S4骶神经节＋奇神经节(Co)发出交感节后纤维

„pelvic splanchnic nerve(盆内脏神经)：S2~S4副交感节前神经

MJ虽然盆腔有交感骶神经节，但节前神经都是来自腹腔腰段脊髓(L1,L2)。盆腔真正原生自主神经是S2~S4副交感神经；所以，盆腔内脏重要功能(排尿、性兴奋、排便)都是副交感神经主导。

1. Ureter(输尿管)

由于输尿管蛮长的，由腹后壁向下延伸到盆腔底，故接受沿线不同高度GVE自主神经支配：

a. GVE副交感支配

Ÿ CN.X vagus n.(迷走神经)分支进入aorticorenal plexus(主动脉肾丛)、sup. mesenteric plexus(肠系膜上丛)支配腹腔段输尿管

Ÿ S2~S4 pelvic splanchnic n.(盆内脏神经)支配盆腔段输尿管。

b. GVE交感支配

b1.胸腔内脏神经(T10~T12)

Ÿ lesser splanchnic n.(内脏小神经, T10-T11)到celiac ganglia(腹腔干神经节)、肠系膜上节；least splanchnic n.(内脏最小神经, T12)到renal ganglia(肾神经节)

Ÿ上述神经节经由aorticorenal plexus(主动脉肾丛)、sup. mesenteric plexus(肠系膜上丛)发出交感节后纤维(无髓鞘灰支)支配近端输尿管。

b2.腹／盆腔交感干、腹腔内脏神经(L1~L2)

Ÿ虽然交感节前神经最低只到L2椎旁神经节，但仍能透过L1~4, S1~4椎旁交感干神经节发出节后纤维(无髓鞘灰支)支配腹腔、盆腔输尿管。

Ÿ此外，L1, L2交感节前神经直接通过椎旁神经节成为lumbar splanchnic nerves(腰内脏神经)进入inf. mesenteric ganglia(肠系膜下节)，再由神经节发出节后纤维(无髓鞘灰支)形成hypogastric plexus(腹下丛)支配盆腔段输尿管。

J副交感(CN.X)传回输尿管内正常生理范围尿液膨压，但伤害性疼痛则由交感神经传回脊髓(T10~L2)。

[clinic] Urethral stone (输尿管结石)

Ÿ结石刺激输尿管壁产生明显visceral pain(内脏痛)经由交感神经传回脊髓(T10~L2)。

Ÿ输尿管有三处狭窄处：由高而低分别是：

肾盂-输尿管交界

‚输尿管跨过髂内动脉处、

ƒ输尿管进入膀胱处             在这三处易沈积、停留结石。(见右上图)

Ÿ病人依结石停留位置高、低不同，在体表不同高低位置表现内脏referred pain(牵涉痛)

§肾结石(肾盂结石)、输肾管近端结石：后腰肋下缘(相当T10高度)

§髂动脉结石：后腰髂骨脊上缘(约T12高度)

§输尿管入膀胱处：前下腹inguinal line(腹股沟)沿线(相当L1高度)

2. Urinary bladder (膀胱)、Urethra(尿道)

a. GVE副交感支配

由于膀胱、尿道皆位于盆腔范围内，故副交感支配全数来自盆腔副交感神经-S2~S4骶神经发出的pelvic splanchnic n.(盆内脏神经)支配。

b. GVE交感支配

Ÿ lesser splanchnic n.(内脏小神经, T10-T11)进入inf. mesenteric ganglia(肠系膜下节)，再发出交感节后纤维(无髓鞘灰支)下行加入hypogastric plexus(腹下丛)支配盆腔内膀胱、尿道。

Ÿ lumbosacral sympathetic trunk(腰骶交感干)＋lumbar splanchnic n.(腰内脏神经, L1~L2)共同参与形成腹下丛。

Vesical plexus(膀胱丛)：交感节后inf. hypogastric plexus(下腹下丛)＋副交感节前pelvic splanchnic n.(盆内脏神经)混合交织共同构成盆腔底pelvic plexus(盆丛)(课本p.383)。盆丛由后向前延伸到膀胱后缘处，形成包绕膀胱的vesical plexus(膀胱丛)、包绕前列腺及近端尿道的前列腺丛。

[解剖] 排尿反射相关肌肉

Ÿ 2种平滑肌、1种骨骼肌

1.(平滑肌) detrusor(逼尿肌)：

§肌束交织成网，整个膀胱壁平滑肌形成一functional unit(功能单位)。

§(平常无尿、贮尿充填期)交感神经抑制(β2受器)造成逼尿肌放松＋副交感神经活性↓↓

§(尿液满、膨压大)副交感神经刺激(M3受器)造成收缩产生排尿作用。

2.(平滑肌) internal urethral sphincter(尿道内括约肌)：

§位于膀胱颈、尿道内口交接处。三层纤维：(内)纵走、环走、纵走(外)

§交感神经刺激(α1受器)造成收缩，副交感神经刺激(M3受器)造成放松

§(平常无尿、贮尿充填期)交感神经刺激环肌收缩，排尿时改为副交感神经刺激纵走肌收缩，造成膀胱颈变短、变宽(=尿道内口开大)

3.(骨骼肌) external urethral sphincter(尿道外括约肌)：

§阴部神经(GSE)刺激(N尼古丁受器)造成收缩，不刺激就放松

Ÿ膀胱排尿不仅受自主神经vesical plexus(膀胱丛：副交感神经＋交感神经)控制，它还受CNS高位控制，影响GVE(à平滑肌)(ß反射性自主排尿)、GSE(à骨骼肌)(ß意识控制排尿与否)

[生理学] Micturition (排尿反射)

a.低位(脊髓)排尿控制 (lower-level micturition control)

Ÿ膀胱filling(贮尿)过程程中，随着尿量增加而不断上升的膨压，刺激：

a.位于尿道内口、膀胱三角下缘的baroreceptors(压力受器)，经由pudendal nerve(阴部神经, S2~4)的‚GSA躯体感觉神经传回。

b.膀胱壁的baroreceptors(压力受器)，经由pelvic splanchnic nerve(骨盆内脏神经, S2~4)的‚GVA内脏感觉神经传回。

J膀胱壁贮尿膨压同时由GVA, GSA传回CNS

Ÿ GVA, GSA感觉神经进入S2~S4 sacral spinal cord(骶段脊髓)灰质后角，直接刺激ƒ灰质腹角内VII层intermediate zone(中间区)的GVE副交感节前神经元。

Ÿ S2~S4副交感节前神经元发出„pelvic splanchnic nerve(盆内脏神经)到膀胱，副交感termianl ganglia(终末神经节)就位于膀胱壁内。神经节发出节后纤维，造成膀胱壁平滑肌(=…detrusor逼尿肌)自主收缩(contract automatically)。于是人感觉明显下腹涨、有尿意…且随着膀胱愈趋满涨，收缩力愈强(L要爆炸了…M)、尿意愈急(逼尿肌收缩频率↑、加上尿道内括约肌开始逐渐放松，一种要尿出来的感觉…)

J基本上脊髓低位排尿控制是一种自动反射作用。尿液积贮不断生成(约1mL/min)，到达一定量以上就会引发反射性排尿。

b.高位(脑干、大脑)排尿控制 (higher-level micturition control)  

高位排尿控制中枢：

1.脑桥中线旁网状结构(paramedian pontine reticular formation)内存在运动中枢：

§ medial center(内侧中枢, M center)

发出副交感上运动神经元，经脊髓下行投射到S2~S4灰质GVE副交感下运动神经元(支配膀胱平滑肌)

§ lateral center (外侧中枢, L center)

发出GSE上运动神经元，经脊髓下行投射到S2~S4灰质nucleus of Onuf内的GSE下运动神经元(支配尿道骨骼肌)

J网状结构(RF)形成五条神经核柱，中线有一条、二条靠内侧、二条靠外侧(课本p.309网状结构)。内侧排尿运动中枢位于内侧神经核柱、外侧排尿运动中枢位于外侧神经核柱，内／外之名由此来。

J排尿时，M center比较重要(它刺激骶副交感神经，造成膀胱逼尿肌收缩产生排尿)，L center只是协同运作，它受”意识自由控制”，尿道外括约肌收缩／松阤与否。

2.”意识”决定中枢(conscious decision center)：(间脑)丘脑、大脑皮质

§ VPN of thalamus(丘脑腹后核)

转运”尿满涨不舒服感”GSA感觉到(边缘叶)前扣带回、岛叶、初级感觉皮质

§ anterior cingulate gyrus(前扣带回)、insular lobe(岛叶)

这两区属于演化上较古老的内侧旧脊髓丘脑束路径(ß传送痛觉)，传送尿意中”情绪”感受成分(内急、焦燥情绪变化)、和岛叶产生”不舒服感”(ß膀胱过度贮尿)。

§ primary sensory cortex(初级感觉皮质)、inferior frontal gyrus(内侧额叶下额回)

初级感觉皮质确认感觉位置、种类，产生意识上清晰明确的感觉。

内侧额叶是感觉产生后续的进一歩内心思维判断、整合区。例如环境不合适容许排尿，下额回decision center(决策中枢)就要下决定(make decision)透过“意识可自由控制”的GSE下行运动通路，加强尿道外括约肌(ß骨骼肌)收缩对抗排尿反射。

J所以，高位排尿控制中枢最重要是在ANS自动(=非意识自由支配)控制之外，加入了SNS(躯体神经系统)的”意识自由支配”权限和能力

状况一  膀胱已充填但环境不适宜排尿

Ÿ‚GVA, GSA传入S2~S4脊髓灰质，次级GSA感觉神经交叉至侧进入spinothalamic tract(脊髓丘脑束)(课本p.307脊髓丘脑束)到diencephalon(间脑)内的VPL nucleus of thalamus(丘脑腹后外侧核)，再向上传至limbic system(边缘系统)＋insular lobe(岛叶)、primary sensory cortex(初级感觉皮质)，最终汇集到额叶内侧”决策中心”(ƒinf. frontal gyrus下额回)

Ÿ(GVE交感) hypothalamus(下丘脑)活化交感上运动神经元，下行经脊髓投射到T10~L2脊髓灰质交感节前神经元。盆腔hypogastric plexus(腹下丛)交感节后神经一方面抑制膀胱逼尿肌(α2受器)来拮抗副交感神经使膀胱收缩力↓、一方面抑制(β2受器)逼尿肌使其更进一步放松，增加膀胱平滑肌对膨压适应性(bladder compliance) ↑以容纳更多持续增加的尿液量。

Ÿ(GVE副交感)脑桥排尿运动中枢中M center(内侧中枢)抑制副交感上运动神经元，减少下行经脊髓投射到S2~S4脊髓灰质VII层副交感节前神经元，降低S2~S4脊髓低位排尿中枢的自动排尿反射强度。于是pelvic splanchnic n.(盆内脏神经, S2~S4)兴奋性↓，膀胱收缩力↓、收缩频率↓。

Ÿ(GSE躯体运动)脑桥排尿运动中枢中L center(外侧中枢)活化上运动神经元，下行经reticulospinal tract(网状脊髓束)投射到S2~S4脊髓灰质腹角nucleus of Onuf (Onuf核)内GSE下运动神经元(LMNs)。LMNs透过盆腔骶丛发出pudendal nerve(阴部神经, S2~4)刺激external urethral sphincter(尿道外括约肌)(ßskeletal m.骨骼肌)更进一步收缩，拮抗膀胱壁逼尿肌收缩的尿液外流压力、和代偿尿道内括约肌逐渐放松(=尿道内口开启)产生的失禁流出感。

状况二  膀胱已充填且环境适宜排尿

Ÿ(GVE副交感)脑桥排尿运动中枢中M center(内侧中枢)兴奋副交感上运动神经元，增强下行经脊髓投射到S2~S4脊髓灰质VII层副交感节前神经元(课本p.285骶副交感核)，提升S2~S4脊髓低位排尿中枢的自动排尿反射强度。于是pelvic splanchnic n.(盆内脏神经, S2~S4)兴奋性↑，膀胱收缩力↑(detrusor逼尿肌收缩↑整体挤压膀胱＋internal urethral sphincter尿道内括约肌纵向肌层收缩使膀胱颈处尿道内口扩张)，将尿液经尿道内口排入尿道。

Ÿ(GVE交感) hypothalamus(下丘脑)抑制交感上运动神经元、T10~L2脊髓灰质交感节前神经元。盆腔hypogastric plexus(腹下丛)交感节后神经降低对膀胱平滑肌(逼尿肌、尿道内括约肌)控制力。

Ÿ额叶内侧”决策中心”(ƒinf. frontal gyrus下额回)决定开放排尿，脑桥排尿运动中枢中L center(外侧中枢)抑制上运动神经元、reticulospinal tract(网状脊髓束)、S2~S4脊髓nucleus of Onuf (Onuf核)内GSE下运动神经元(LMNs)、盆腔骶丛发出的pudendal nerve(阴部神经)。盆底external urethral sphincter(尿道外括约肌)放松，容许尿液流出膀胱进入尿道。

J尿道外括约肌是最后一道匣门，它一旦开启／失控，就只能眼睁睁地看着、无法阻挡尿液流出体外。

L [clinic] 高位排尿中枢对脊髓低位排尿中枢的调控(GVE副交感、GVE交感、GSE躯体运动)都是经由脊髓下行运动通路达成(à与脊髓外的CN.X迷走神经无关！)。所以，一旦发生严重spinal cord injury(脊髓伤害)损及这些下行通路，病人的排尿机制将由脊髓低位排尿中枢全面主宰，无法意识控制排尿，成为automatic bladder(自动膀胱)！(不是尿不停，经常滴滴答答就是完全尿不出….It’s a terrible nightmare the patient faces)

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2. Male sex organ (男性性器官)

Ÿ男性内生殖器官(testis睪丸、epididymis副睪、vas deferens输精管、seminal vesicle精囊、prostate gland前列腺、bulovourethral gland球尿道腺)受自主神经(GVE交感／副交感)支配。

Ÿ男性外生殖器官受a.自主神经(交感／副交感)支配erectile tissue(勃起组织)、b.躯体神经(GSA / GSE)支配。

a. GVE交感支配   (课本p.379交感神经盆部分布)

a1.胸腔内脏神经(T10~T12)

Ÿ lesser splanchnic n.(内脏小神经, T10-T11)到inf. mesenteric ganglia(肠系膜下节)。由神经节发出交感节后纤维(无髓鞘灰支)下行加成为盆腔hypogastric plexus(腹下神经丛)。Ÿ

a2.腹／盆腔交感干、腹腔内脏神经(L1~L2)

Ÿ虽然交感节前神经最低只到L2椎旁神经节，但仍能透过L1~4, S1~4椎旁交感干神经节发出节后纤维(无髓鞘灰支)或加入腹下丛(L椎旁节)、或加入pelvic plexus(盆丛)(交感＋副交感, S椎旁节)参与支配盆腔内／外生殖器官。

Ÿ此外，L1, L2交感节前神经直接通过椎旁神经节成为lumbar splanchnic nerves(腰内脏神经)进入inf. mesenteric ganglia(肠系膜下节)，再由神经节发出节后纤维加入组成hypogastric plexus(腹下丛)参与支配盆腔段输尿管。

J盆腔没有原生交感神经(如同头部)，盆腔交感神经是外源性，来自thorocolumbar spinal cord(胸腰段脊髓, T10~L2)

b. GVE副交感支配   (课本p.381骶副交感神经)

盆腔范围内生殖器官和外生殖器官，其副交感支配全部来自盆腔副交感神经-S2~S4骶神经发出的pelvic splanchnic n.(盆内脏神经)支配。

Prostatic plexus(前列腺丛)：  (课本p.383盆丛)

交感节后inf. hypogastric plexus(下腹下丛)＋副交感节前pelvic splanchnic n.(盆内脏神经)混合交织共同构成盆腔底pelvic plexus(盆丛)。盆丛由后向前延伸到膀胱后缘处，形成包绕膀胱的膀胱丛、包绕prostate gland(前列腺)和近端尿道的prostatic plexus(前列腺丛)。

c. SNS(躯体神经系统)  (课本p.354阴部神经)

pudendal n.(阴部神经, S2~S4前角发出)由肛门处由后向前到达会阴，muscular branch(肌肉支GSE)支配urogenital triangle(尿生殖三角)内ischiocavernosus(坐骨海绵体肌)、bulbospongiosus(球海绵体肌)(课本p.171-72)；cutaneous branch(皮支GSA)支配外生殖器官及周围皮肤。

[神经生理] 男性性兴奋和性行为

A.(状况一) 平常 (交感主导)

Ÿ交感神经支配阴茎海绵体内deep artery(深动脉)管壁平滑肌收缩(α1受器)，阴茎海绵体内螺旋动脉不充血，阴茎处于软小状态。

B.(状况二) 性兴奋 – erection(勃起)(副交感主导)

Ÿ Œpsychic stimulation(心因性刺激)

没有(或不用)直接触碰性器官，单纯大脑用想的(回忆记忆中影音)，透过刺激limbic system(边缘系统)、hypothalamus(下丘脑)等大脑emotion(情绪)、feeling(感受)区自行产生足够中枢刺激

Ÿ Œphysical stimulation(生体性刺激)

视觉(SSA)、听觉(SSA)、身体接触/抚摸(GSA)，传入CNS到Ž大脑边缘系统／下丘脑

ŸŽ下丘脑／脑干高位排尿中枢发出副交感上运动神经元，下行投射到S2~S4骶脊髓灰质VII层intermediat zone(中间区)副交感下运动神经元(=副交感节前神经元)。副交感节前神经元发出pelvic splanchnic neve(盆内脏神经)加入盆腔底膀胱底pelvic plexus(盆丛)内terminal ganglia(终末神经节)。再由神经节发出副交感节后纤维(无髓鞘灰支)到达prostate gland(前列腺)、urethra(尿道)、penis(阴茎)。

[clinic] spinal cord injury(脊髓伤害)病人失去CNS高位控制，可能造成阳萎不举／或GSA刺激就一直兴奋勃起。

[clinic]不少男性不举(勃起困难)患者会服用vigra(威而刚)却效果不良，原因是viagra作用是延长勃起持续时间，但非刺激形成勃起。此类”心因性”不举要看心理医生而非吃药。

Ÿ(GVE副交感作用)

§前列腺丛副交感神经主要作用在internal pudendal a.(阴部内动脉)(课本p.215-16)分支：perineal a.(会阴动脉)。会阴动脉发出deep branch深支进入corpora cavernosa of penis(阴茎海绵体)内部中央，成为海绵体勃起最重要供血者：deep artery of corpora cavernosa(海绵体深动脉)

[clinic]年长男人(>70岁)前列腺过度增加造成排尿困难时，传统前腺腺手术有一定危险性伤及prostatic plexus(前列腺丛)造成impotence(阳萎)。

§副交感神经作用于深动脉血管endothelium(内皮) (M3受器)使其释出NO(nitric oxide一氧化氮)作用在血管平滑肌产生舒张效果。这使得阴茎海绵体内部螺旋动脉充血，血液流出窦状隙到管外海绵组织造成海绵体充血体积膨胀。由于阴茎海绵体外被厚实deep fascia(深筋膜)限制体积，因此膨胀的海绵体会挤压回流的deep dorsal vein(阴茎背深静脉)，减少海绵体回流血量。在开源(动脉流入↑)节流(静脉流出↓)双重效用下，产生阴茎勃起并维持的现象。

Jviagra(威而钢)就是作用在海绵体深动脉平滑肌细胞，它延长NO效应期，于是充血勃起时间明显变长(>10min, vs.性交平均时间7min)

§副交感神经另外作用于seminal vesicle(精囊)、prostate gland(前列腺)的腺体细胞分泌(M3受器)，共同产生80%精液体积以备射精用。

Ÿ(GSE躯体运动作用)

不管是心因性、还是身体触摸(GSA传回脊髓)，S2~S4骶髓前角VIII层发出pudendal n.(阴部神经GSE)刺激尿生殖三角内包被阴茎海绵体的ischiocavernosus(坐骨海绵体肌)协同收缩，进一步加强勃起持续效果。

C.(状况三) 性兴奋 – ejaculation(射精)、detumescence(消退) (交感主导)

Ÿ持续性刺激最终造成CNS脑部产生orgasm(性高潮)反应。此时hypothalamus(下丘脑)兴奋交感上运动神经元，下行投射经脊髓兴奋T10~L2脊髓灰质VII层intermediolateral nucleus(中间外侧核)交感下运动神经元(=交感节前神经元)，发出节前神经，经内脏神经／椎旁交感干到inf. mesenteric ganglia(肠系膜下节)，再由神经节发出节后神经(灰支)形成hypogastric plexus(腹下丛)，进入盆腔加入盆底pelvic plexus(盆丛)到达前列腺、尿道、阴茎。

Ÿ emission(遗精) (GVE交感内脏运动)

§交感神经刺激vas deferens(输精管)(ß精子都在此)、精囊、前列腺的管道/腺体外平滑肌收缩(α1受器)，将精子＋精液排放到尿道中。

§交感神经同时刺激internal urethral sphincter(尿道内括约肌)环走平滑肌纤维收缩(α1受器)防止精子逆流向进入膀胱＋抑制膀胱壁逼尿肌(β2受器)放松(保证射精时不会排尿)。

Ÿ ejaculation(射精) (GSE躯体运动)

射精是一脊髓主导的反射动作。精液排入尿道引发GSA躯体感觉由阴茎传回ŽS2~S4骶脊髓，再由前角VIII层发出pudendal n.(阴部神经GSE)刺激尿生殖三角内包被corpus spongiosum (尿道海绵体)的bulbospongiosus(尿道海绵体肌)协同间歇收缩挤压尿道，产生3~4次连续

喷射效果完成精液排出体外。

Ÿ交感神经刺激阴茎海绵体内deep artery(深动脉)管壁平滑肌收缩(α1受器)，使得射精后阴茎海绵体充血现象解除，于是阴茎变软、变小，勃起现象消退(detumescence)。

J对女人来说，如何让男人副交感神经兴奋(性兴奋、勃起)但不要让交感神经兴奋(射精、消退)就成了鱼水之欢持续但又无后顾之忧的中心思考…

3. Female sex organ (女性性器官)

Ÿinternal reproductive organs(内生殖器官)：ovary(卵巢)、ovarian tube(输卵管)、uterus(子宫)、upper 3/4 vagina(上3/4阴道)；external reproductive organs(外生殖器官)：lower 1/4 vagina(下1/4阴道)、perinium(会阴)。

a. GVE副交感支配   (课本p.381骶副交感神经)

Ÿ盆腔范围内生殖器官和外生殖器官，其副交感支配全部来自盆腔副交感神经S2~S4骶神经发出的pelvic splanchnic n.(盆内脏神经)支配。

Ÿ(卵巢双源支配)卵巢胚胎期位于腹腔后壁，后逐渐下降至腹腔底／盆腔上缘处。它的副交感支配可能有少量a. CN.X迷走神经经由腹主动脉丛，沿着卵巢动脉到达卵巢。但卵巢可能更多副交感神经是由盆内脏神经(S2~S4)加入pelvic plexus(盆丛)后，发出分支到vesicovaginal plexus(子宫阴道丛)向上沿动脉经输卵管到卵巢支配。

b. GVE交感支配

Ÿ胸腔lesser splanchnic n.(内脏小神经, T10~12)、腹腔lumbar splanchnic n.(腰内脏神经, L1~L2)等交感节前神经到inf. mesenteric ganglia(肠系膜下节)，节后发出交感节后灰支，下行到盆腔形成hypogastric plexus(腹下丛)，并加入形成plevic plexus(盆丛)(副交感节前＋交感节后)支配卵巢、子宫＋输卵管、阴道。

Ÿ腹腔、盆腔交感干椎旁神经节，接收L1~L2交感节前神经，神经节再发出交感节后纤维(无髓鞘灰支)加入上腹下丛、盆丛。

c. GSA, GSE躯体神经系统(SNS)支配

SNS sacral plexus(骶丛)发出pudendal nerve(阴部神经, S2~S4)，支配会阴部皮肤、阴道下1/4、阴蒂，肌肉支支配urogenital triangle(尿生殖三角)(课本p.171)肌肉。

[神经生理] 女性性兴奋和性行为

A.性兴奋 – erection(勃起) (副交感主导)

Ÿ与男性相同，性兴奋可由a.心因性刺激、b.生体性刺激(视／听／触觉)刺激大脑情绪感受区。

Ÿ下丘脑／脑干高位排尿中枢发出副交感上运动神经元，下行投射到S2~S4骶脊髓灰质VII层intermediat zone(中间区)副交感下运动神经元(=副交感节前神经元)。副交感节前神经元发出pelvic splanchnic neve(盆内脏神经)加入盆腔底膀胱底pelvic plexus(盆丛)内terminal ganglia(终末神经节)。再由神经节发出副交感节后纤维(无髓鞘灰支)到达clitoris(阴蒂)刺激充血勃起(原理同于男性阴茎海绵体)、阴道收缩、及附属性腺(尤其是greater vestibular gland前庭大腺)分泌。

J念了这么多sacral spinal cord，你有没有发现S2~S4既有副交感神经，亦有躯体神经(pudendal n.阴部神经)。对外生殖器的触摸刺激(GSA传入S2~S4脊髓)可有效提升性愉悦(S2~S4脊髓GVE副交感传出)产生兴奋反应

B.性兴奋 – orgasm(高潮) (交感主导)

Ÿ持续性刺激最终造成CNS脑部产生orgasm(性高潮)反应。此时hypothalamus(下丘脑)兴奋交感上运动神经元，下行投射经脊髓兴奋T10~L2脊髓灰质VII层intermediolateral nucleus(中间外侧核)交感下运动神经元(=交感节前神经元)，发出节前神经，经内脏神经／椎旁交感干到inf. mesenteric ganglia(肠系膜下节)，再由神经节发出节后神经(灰支)形成hypogastric plexus(腹下丛)，进入盆腔加入盆底pelvic plexus(盆丛)到达阴道及邻近构造。

Ÿ交感刺激产生明显阴道间歇收缩(间隔约0.8~sec，和男性射精收缩time interval相同)持续plateau phase(高原期)且无消退期，可连续数次性高潮才缓慢回复(vs.男性射精＋快速消退进入refractory phase不反应期，女性高潮愉悦期持续较久)。

ovary(卵巢)和ovarian tube(输卵管)：

Ÿ双重来源支配：a.(上方)沿卵巢动脉来的腹主动脉丛、b.(下方)子宫阴道丛(ß盆丛)

Ÿ盆底疼痛线以上 GVA内脏痛，沿内脏小神经传回T11~12脊髓、腰内脏神经传回L1~L2脊髓。

uterus(子宫)和vagina(阴道)：

Ÿ子宫fundus(子宫底)、body(子宫体) GVA内脏痛，经uterovaginal plexus(子宫阴道丛)最上方部分反向经交感神经hypogastric plexus(腹下丛)向上传回T12~L2脊髓。

-------------------------------------↑ pelvic pain line(盆底疼痛线) ↓---------------------------------------------------------

Ÿ子宫cervix(子宫颈)和vagina(阴道) GVA内脏痛，经uterovaginal plexus(子宫阴道丛)中／下方部分反向经交感神经由骶交感干(sacral sympathetic trunk)椎旁神经节灰交通支，传回S2~S4 sacral spinal nerves àS2~S4脊髓。

Ÿ一般内脏感觉GVA (压力受器、化学受器)经副交感神经传回S2~S4脊髓。

Ÿ阴道下1/4有GSA躯体痛(+温度觉、触觉)，经deep branch of perineal n.(会阴神经深支)àpudendal nerve(阴部神经)àS2~S4脊髓。

Obj. [clinic] (生产) Pelvic pain line(盆底疼痛线)

(观念) childbirth(生产)时希望可以透过局部麻醉降低疼痛感，但又能保有产道(子宫、阴道)及邻近构造(会阴、下肢)运动能力来顺利完成labor(生产)。

Msomatic pain(躯体痛) >> visceral pain(内脏痛)

所以止痛主要集中于vigina下1/4和perineum(会阴)，但保留uterus收缩感好让产妇知道如何用力但又适当减少疼痛剧烈感。

[clinic] Caudal epidural block (骶尾硬脊膜上阻滞)

Ÿ产程初期置放软管于sacral hiatus(骶裂口)内sacral canal(骶管)，局部麻醉剂infiltrate(浸润)S2~S4 nerve roots(神经根)。

Ÿ只要是经由S2~S4 spinal nerves的GSA, GSE、GVA, GVE皆麻醉：

骶副交感神经：GVE内脏运动(排尿、性兴奋、排便)、GVA(压力受器)(子宫颈、阴道)

‚骶交感神经：GVA内脏痛(子宫颈、阴道)

ƒ骶丛阴部神经：GSA(阴道下1/4、大部分会阴)、GSE(尿生殖三角、肛门外括约肌)

M盆腔内交感hypogastric plexus(腹下丛)因解剖路线不同(沿主动脉分支上／下行)，不会回到骶骨(ß被麻醉)而是沿动脉上行回到高位(L1~L2)或更高位(T12~T11)脊髓，因此像子宫体(body)、子宫底(fundus)、输卵管／卵巢GVA感觉皆不会被影响。这些器官被caudal epidural block麻醉中定位为pelvic pain line以上器官。

J由于大部分子宫(顶部fundus、body)感觉被保留，产妇可以意识到子宫收缩力道，应用意识出力协助宫缩。此外，局麻剂软管是机器自动注射器控制施放量、施放频率，因此能较好地控制产道出口处附近抑制GSA躯体痛、但又最大限度保留GSE尿生殖三角骨骼肌收缩力量。

J上图中，a. GVA内脏痛可经由两条不同路径传回高位(T11~L2)脊髓、或低位(S2~S4)脊髓、b. S2~S4脊髓接受GVA副交感一般内脏感觉、GVA交感内脏痛觉、GSA躯体痛觉。

[胚胎] 阴道发育的二源胚层性质

Ÿ胚胎第1个月，中胚层形成两套生殖管：mesonephric duct(中肾管)和paranephric duct(旁中肾管)。

Ÿ胚胎第2个月，女性中肾管退化，旁中肾管下缘与urogenital sinus(泌尿生殖窦)相愈合，经空腔化形成输卵管、子宫、阴道。

Ÿ阴道来源有二：

a.上1/3阴道：起于中胚层旁中肾管，由ANS自主神经系统(交感＋副交感)支配

b.下2/3阴道：起于外胚层泌尿生殖窦，由SNS躯体神经系统(pudendal n.阴部神经)支配

J所以，成年女性阴道上3/4由ANS支配、下1/4由SNS支配即是此缘故

(J题外话) 男人的阴道 – 前列腺窦

Ÿ男性胚胎，中肾管发育为内生殖管道(副睪、输精管、精囊、前列腺)但旁中肾管退化，所以男生不会有旁中肾管衍生构造(输卵管、子宫、阴道上1/3)

Ÿ但是男性仍有泌尿生殖窦，所以它仍会发育出相当于下2/3阴道的同源构造。只是，这构造是无功能的盲管，位于前列腺尿道seminal colliculus(精丘)凸脊中央处一小盲孔，称为prostatic utricle(前列腺窦)。

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4. Anal canal (肛管)

[胚胎] 直肠发育的二源胚层性质

Ÿ胚胎第4~7周，cloaca (泄殖腔)被urorectal septum (泌尿直肠隔)区隔成各自独立的 urogenital sinus (泌尿生殖窦)＋anorectal canal (肛直肠管)。

J消化管首先和泌尿生殖管区隔开，女性之后泌尿道、生殖道继续区隔开，但男性则始终泌尿生殖管合一。

Ÿ肛直肠管出口是外胚层、内胚层接合处，被一层膜(proctodeum原肛)隔开。原肛膜后来破掉、消失，于是消化管在体表形成出口：anus(肛门)，膜破裂边缘处即是anal canal(肛管)内表面pectinate line(梳状线)所在。

M梳状线是外胚层、内胚层分界线，它们的上皮形态、神经支配、动脉来源、静脉／淋巴回流都迥异不同！(课本p.118表5-4)

Ÿ肛管梳状线以上由ANS支配，接受GVE交感节后神经(ßhypogastric plexus腹下丛T12~L2)、GVE副交感节前神经(ßpelvic splanchnic nerve盆内脏神经, S2~S4)双重支配；肛管梳状线以下由SNS支配，sacral plexus(骶丛)发出GSE+GSA pudendal nerve(阴部神经, S2~S4)支配。

a. GVE副交感支配

Ÿ S2~S4 pelvic splanchnic n.(盆内脏神经)支配所有直肠＋肛管(齿状线以上)。

b. GVE交感支配

Ÿ L1, L2交感节前神经直接通过椎旁神经节成为lumbar splanchnic nerves(腰内脏神经)进入inf. mesenteric ganglia(肠系膜下节)，再由神经节发出节后纤维(无髓鞘灰支)形成hypogastric plexus(腹下神经丛)下行进入盆腔加入pelvic plexus(盆丛)支配直肠、肛管。

Ÿ肠系膜下节发出节后纤维(无髓鞘灰支) 沿着inf. mesenteric a.(肠系膜下动脉)分支到达腹腔-盆腔交界处直肠上部。

Ÿ虽然交感节前神经最低只到L2椎旁神经节，但仍能透过L1~4, S1~4椎旁交感干神经节发出节后纤维(无髓鞘灰支)加入pelvic plexus(盆丛)支配直肠、肛管。

Rectal plexus (直肠丛)：交感节后inf. hypogastric plexus(下腹下丛)＋副交感节前pelvic splanchnic n.(盆内脏神经)混合交织共同构成盆腔底pelvic plexus(盆丛)(课本p.383)。盆丛在直肠中段周围包绕直肠形成rectal plexus(直肠丛)(交感节后＋副交感节前)，并继续向前行去往支配内生殖器官、泌尿器官。

c. GSA, GSE躯体神经系统(SNS)支配  (课本p.118齿状线)

SNS sacral plexus(骶丛)发出pudendal nerve(阴部神经, S2~S4)，支配pectinate line(齿状线)以下anal canal(肛管)。

[解剖] 排便反射相关肌肉

Ÿ 1种平滑肌、1种骨骼肌

1.(平滑肌) internal anal sphincter(肛门内括约肌)   (课本p.119)

§由直肠壁平滑肌中inner circular muscle(内环肌)增厚构成，环绕anal canal(肛管)上3/4，下缘到white line(白线)(=anocutaneous line肛皮线)为止

§直肠丛交感节后纤维刺持收缩，S2~S4骶副交感神经(课本p.381)自主支配收缩／舒张产生排便。

2.(骨骼肌) external anal sphincter(肛门外括约肌)   (课本p.119)

§直肠下部穿过anal triangle(肛三角)(课本p.171肛门区) levator ani(肛提肌)构成的漏斗型pelvic diaphragm(盆隔)，围绕在盆隔外(下)直肠管外的三圈骨骼肌总称。

§阴部神经(GSE)刺激(N尼古丁受器)造成收缩，不刺激就放松。

[生理学] Defecation Reflex (排便反射)

(观念) 促发排便反射的大肠mass peristalsis(集团蠕动)

Ÿ进食后，食物离开胃进入小肠，进而引发gastroileal reflex(胃回反射)(如果有新食物离开stomach胃进入小肠，那小肠就将ileum回肠食物送入大肠)于是有新食物进入大肠(盲肠、升结肠)。

Ÿ原本蠕动缓慢、次数少的大肠，此时为因应新食团进入，会出现速度快、距离远的收缩波(通常是由横结肠一路推送到乙状结肠、直肠上段)将大肠中／末段储存食团／成形中粪便一口气推到大肠末段，此称为mass peristalsis(集团蠕动)。

J集团蠕动直接造成排便反射的出现。因为，直肠上部加入新的粪便，产生下降膨压超过threshold(阈值)即引起便意、引发排便反射。

L集团蠕动通常在进食后40~60min内出现并可能引发排便反射。像小学生的生理作息较正常，早餐吃完后跟着妈妈狂飙冲往迟到中的学校。然后半路上小朋友说：「妈妈，我要便便，很急！」这常让许多慈爱的母亲瞬间抓狂…

(状况一) 粪便充填、堆积期

Ÿ(生理)结肠整段收缩缓慢、移动距离少，适宜暂储食团(&粪便)，因此直肠、肛管正常仅含有少量粪便在内，不致造成过大下坠膨压。

Ÿ交感神经刺激肛门内括约肌(α1受器)常(长)时张力性收缩紧闭肛门口，防止粪便、液体流出。

J直肠如同胃，肛门内括约肌会随着粪便推入产生receptive relaxation(容受性舒张)。这是平滑肌先天特性(细胞可被拉长但收缩张力不变)

Ÿ GSE sacral plexus(骶丛)支配下列skeletal m.(骨骼肌)维持适度tonic contraction(张力性收缩)：

a.环形ext. anal sphincter(肛门外括约肌)收缩防止粪便、液体流出。

b.肛提肌中puborectalis(耻直肠肌)协助维持直肠中段合宜anorectal angle(肛直肠角)，防止过多粪便滑落直肠下段／肛管，造成末段管膨胀变形和引发不必要便意，但又不致妨碍直肠distension(扩张)容便。

J肛提肌中另两部分：耻尾肌(PC)＋髂尾肌(IC)共同构成功能性提肌板(下述)，被动对抗、分散直肠因粪便增加的下滑力。

盆底抗重力肌肉   (课本p.171肛门区)

Levator plate (肛提肌板)

Ÿ由盆底中央部levator ani(肛提肌)中的pubococcygesu(耻尾肌, PC)、iliococcygeus(髂尾肌, IC)外侧部分共同构成，形成前后向、左右向吊环般扁平膈膜状构造。

J肛提肌分三部分：(前内侧)耻直肠肌、(中间)耻尾肌、(外后侧)髂尾肌。这三块肌肉靠内侧部分相互交迭，俨然像是三块各自独立的肌肉，但最外侧边相互融合成一肌肉。

Ÿ肛提肌板主要功能为是做为levator(提肌)，对抗骨盆腔重力下坠力，维持骨盆底板不向下外凸。

Ÿ直立姿势时，肛提肌板后半部中央部分于直肠上部、中部交界转折处(肛直肠角anorectal angle)的直肠上部底缘形成水平板，让常(长)时承载粪便重量的直肠得以躺在板上藉此分散一部分下坠重力为左／左横向力，减少直肠垂直方向重力下坠力量。

puborectalis(耻直肠肌, PR)

Ÿ起自耻骨外侧缘，肌肉于直肠中段后缘形成U形肌环(muscle sling)。

Ÿ PR功能为squeezer (挤压器)，藉由肌肉向前收缩压迫直肠中段维持正常80° anorectal angle(肛直肠角)(使直肠上段朝后躺在肛提肌板上)，防止粪便不断下移造成直肠末段、肛管过度膨胀，但又不致影响肛门口高度。

L [clinic] fecal incontinence(大便失禁)：

§大便失禁是a肛门括约肌收缩力不足(无法封闭)，加上b.肛提肌防止粪便下滑失败，最终造成不受意识控制排便现象。

§大便失禁产生重要原因之一是这些原本完美、平衡的消化管末段抗重力解剖构造变形，让折弯的直肠”变直”了(防止粪便下滑能力↓)，增加的粪便下坠力造成肛门口高度↓，进一歩弱化括约肌收缩封闭力。

(状况二) 直肠膨压超过阈值但不适宜排便

a.低位(脊髓)排便控制 (lower-level defecation control)

Ÿ直肠因feces(粪便)推入，管壁Œbaroreceptors(压力受器)膨压超过threshold(阈值)(~18mmHg) ，经由pelvic splanchnic nerve(骨盆内脏神经, S2~4)的GVA内脏感觉神经传回。

ŸŽS2~S4骶脊髓接受GVA传入，一方面a.引发反射性排便、一方面经spinalreticular tract(脊髓网状束)上行通路，投射到脑干网状结构(RF)和丘脑腹后外侧核(à大脑初级感觉皮质)。

J肛提肌、肛门外括约肌承受直肠愈来愈重下坠力，会经GSA躯体感觉神经，经骶丛传回Ž骶髓。

Ÿ GVA, GSA感觉神经进入S2~S4 sacral spinal cord(骶段脊髓)灰质后角，直接刺激ƒ灰质腹角内VII层intermediate zone(中间区)的GVE副交感节前神经元。

Ÿ S2~S4副交感节前神经元发出„pelvic splanchnic nerve(盆内脏神经)到直肠，副交感termianl ganglia(终末神经节)就位于直肠外。神经节发出节后纤维，造成直肠下段管壁增厚形成的internal anal sphincter(肛门内括约肌)自主间歇收缩(automatic contract regularily)加上直肠收缩。于是人明显感觉肛门出现便意(desire to defecate)。

L管壁膨压超过55mmHg时，即会产生urge(便急)焦虑感且伴随不自主肛门内括约肌间歇收缩＋肛门外括约肌张性收缩↓ (你会觉得就要便出来了…help!) (J对脊髓伤害病人来说这是好事，虽然失去高位排便控制能力，但低位脊髓自主排便反射可确保粪便排出！)

b.高低(大脑)排便控制 (higher-level defecation control)

Ÿ运动皮质发出GSE上运动神经元到脑干网状结构(RF)，再发出reticulospinal tract(网状脊髓束)下行投射到sacral spinal cord(骶脊髓)灰质的GSE下运动神经元，经由sacral plexus(骶丛)刺激levator ani(肛提肌)加强收缩，防止粪便下滑。

Ÿ骶丛同时透过pudendal n.(GSE阴部神经)刺激肛门外括约肌收缩，拮抗肛门内括约肌自主收缩排便推力。

Ÿ低位脊髓排便反射弧仍正常自动运行，只是被高位排便中枢抑制作用拮抗掉。

(状况三) 直肠膨压超过阈值且适宜排便

ŸŽ运动皮质投射到脑干网状结构(RF)，再发出reticulospinal tract(网状脊髓束)下行投射到sacral spinal cord GSE下运动神经元，经由sacral plexus抑制levator ani(肛提肌)使其放松。

Ÿ lavator plate(肛提肌板)下降＋anorectal angle(肛直肠角)变小(<20°)，整个直肠变”直”利于粪便下滑。骶丛同时透过pudendal n.(GSE阴部神经)抑制肛门外括约肌使其放松，进一步降低肛门口位置。

Ÿ(低位脊髓排便反射弧) 骶副交感神经刺激肛门内括约肌自主规律间歇收缩，于是粪便就一节、一节排出。

L排便受CNS高位调控，大脑心情愉快／焦虑紧张会改变人体副交感／交感拮抗优势／劣势。像心情焦虑紧张会活化交感神经系统”战或逃”紧张状态，交感优势凌驾副交感系统之上，这会不利排便(排便需要副交感↑交感↓)易造成便秘。(所以上厕所前拿份报纸、啍着小曲，放松心情才有利排便…)  (排便后的舒畅感来自边缘系统分泌dopamine多巴胺，不少人此时文思泉涌、创意袭来…八风吹不动、稳坐紫金莲，厕所文学就出来啦，真是有味道…)