迷走神经

CN. X Vagus n. (迷走神经)

Ÿ性质：特殊内脏感觉(SVA)、一般内脏感觉(GVA)、一般躯体感觉(GSA)、一般内脏运动(副交感)(GVE)、特殊内脏运动(SVE)

Ÿ迷走神经：a.不支配头部(“迷走”之名由来)，但却是胸腔、腹腔唯一副交感神经、b.最大脑神经，行程最长分布最广、c.最主要／最重要的GVE/GVA副交感内脏神经。

Ÿ神经主要架构：

迷走神经行程非常长，一般由上而下区分为四段：

a. cranial part (头段)

迷走神经由延髓上部侧面离开脑干，与CN.IX, XI伴行一起穿出颈静脉孔出颅，并在开口处形成sup. / inf. ganglia(上／下神经节)。

b. cervical part (颈段)

下行进入carotid sheath(颈鞘)内伴行颈动脉、颈内静脉。沿途发出第四咽弓支配神经sup. laryngeal n.(喉上神经)支配颈部构造(SVE)，最终下至颈根。

c. thoracic part (胸段)

Ÿ颈段以下CN.X是标准副交感内脏神经(GVE/GVA)，经sup. thoracic aperture(胸廓)上口入胸腔。

Ÿ右侧CN.X发出right recurrent laryngeal n.(右喉返神经)绕过subclavian a.(右锁骨下动脉)下缘回到颈部、左侧CN.X在胸腔内发出left recurrent laryngeal n.(左喉返神经)绕过aortic arch(主动脉弓)下缘，向后、向上回到颈部。

Ÿ迷走神经贴附esophagus(食管)表面，并形成”左前右后”分布形态。

d. abdominal part (腹段)

Ÿ贴附食管穿经diaphragm(膈)进入腹腔，沿动脉分支到达体腔相关脏器，支配平滑肌收缩、腺体分泌。

M胸、腹段迷走神经是胸腔、腹腔唯一副交感神经来源(vs. T1~L2脊神经每一对皆含交感神经)

1.MObj.特殊内脏感觉(SVA)  舌后1/3味觉

Ÿ初级味觉神经元是假单极型式(pseudounipolar neuron type)，细胞体位于int. jugular foramen(颈静脉孔)出口处inferior ganglion (下神经节)，周围突跟随喉上神经内支构成的pharyngal branch(咽支)，穿经thyrohyoid membrane(甲状舌骨膜)进入喉，与分布于rima glottis(声门裂)以上喉黏膜、会厌、舌根等处黏膜零散分布味蕾相接。

J声门裂以下由recurrent laryngeal n.(喉返神经)支配，声门裂是分界线

Ÿ中枢突向上经颈静脉孔进入颅后窝底部，最后于延脑侧面olive (橄榄体)后沟上部进入中枢(脑干)，最终进入桥脑内的rostral portion of solitary tract nucleus(孤束核吻部)。

2.一般内脏感觉(GVA)  (p.371)

Ÿ假单极神经元型式的一般内脏感觉神经元，细胞体位于CN.X inferior ganglion(下神经节)(GVA, SVA共同)，中枢突向上穿经jugular foramen(颈静脉孔)进入颅后窝，再经由延髓上部postolivary sulcus(橄榄后沟)上部进入脑干内。一般内脏感觉(GVA)进入延髓后，集中送入caudal portion of solitary tract nucleus (孤束核尾部)。

Homework：请观察上图，将头部VA(内脏感觉)PNS传入神经(CN.7,9,10)、CNS感觉核整理好。

Q：CN.III含有GVE，那，它会回传GVA 吗？

VA内脏感觉 (visceral afferents)

Ÿ内脏感觉有两类：SVA, GVA

SVA：嗅觉、味觉

GVA：

baroreceptor(压力受器)：传回中空构造(肺泡、血管血压、胃肠道食物多寡、膀胱含水量、蛛网膜下腔CSF脑脊液量)

‚chemoreceptor(化学受器)：传回物质[浓度](血糖、pH、[H^＋]、Na^＋, K^＋, Ca^＋2... )

孤束核(solitary trract nucleus)  (p.297, 299)

Ÿ接受CN.VII, IX, X携回SVA, GVA，全部集中于此核中处理。

J集中处理是低等中枢特征(例如网状结构各个中心、三叉神经脊束核处理所有警告躯体感觉)。孤束核也具有相同概念(L感觉来源较难定位)。

Ÿ孤束核已分化出功能次核：

a.上部头段：含gustatory n.(味觉核)处理CN.VII, IX, X传入的味蕾味觉

b.中段：外侧dorsal respiratory n.(背侧呼吸核)(接受血氧、二氧化碳、pH化学受器值)、内侧baroreceptor n.(压力受器核)(接收CN.IX. X动脉血压值)

J中段内／外核合称为cardiorespiratory nuclei(心-呼吸核)，这是延髓生命中枢重要核群，影响呼吸、心跳、血压三大vital sign(生命现象)

c.下部尾段：commissural n.(连合核)相当于脊髓灰质intermediate-medial n.(中间内侧核)，处理来自呼吸道、消化道的GSA。

Ÿ GVA周围突分支、分布与GVE合述(略，下述)。

3.一般躯体感觉(GSA)

Œ meningeal branch(脑膜支)

Ÿ(观念)脑组织没有感觉受器，GSA感觉受器主要分布于a.脑膜、b.动脉管壁。

Ÿ脑膜GSA主要经由CN.V三叉神经传回(CN.V1, V2, V3皆有)，它们主要分布于颅前／中窝、颅后窝(天幕以上)、大脑镰、小脑天幕上表面、鞍隔。

Ÿ小脑天幕以下颅后窝GSA由spinal n.(脊神经)传回，它们借道CN.X, XII、或直接经foramen magnum(枕骨大孔)进入颅后窝支配。

auricular branch(耳支)

Ÿ支配部分auricle(耳廓)、external acoustic meatus(外耳道)、中耳tympanic membrane( 鼓膜)

[clinic]掏耳朶时，过度／反复搔刮会引发咳嗽，这是因为刺激CN.VII, IX, X这三条内脏感觉传入神经，进而刺激延髓网构结构ANS中心，产生内脏反应。

Ÿ外耳GSA纤维穿经外耳软骨，进入颞骨mastoid canaliculus(乳突小管)，在颈静脉孔处穿出，进入CN.X superior ganglion(上神经节)(GSA)。

J由于CN.VII没有GSA感觉神经节，因此来自外耳CN.VII GSA纤维很可能改道，藉由CN.X耳支借道并行传回。

Ÿ GSA感觉神经元是pseudounipolar type(假单极神经元)型式，细胞体在上神经节，central process(中枢突)经颈静脉孔进入颅后窝，于延髓上部橄榄后沟入CNS，最终到达spinal nucleus of trigeminal n.(三叉神经脊束核)。

4. MObj. 一般内脏运动(副交感)(GVE)  (p.299迷走神经背核)

Ÿ GVE功能的迷走神经背核(dorsal vagal motor nucleus)位于延髓上部solitary tract nucleus(孤束核)(SVA, GVA)的内侧、CN.9下泌涎核(inf. Salivary n., GVE)背内侧面。

J(review) GVE核：上泌涎核(CN.VII)、下泌涎核(CN.IX)、迷走神经背核(CN.X)

Ÿ由脑干背侧面观，背核即在第四脑室菱形窝底的vagal trigone(迷走神经三角)深层(这个凸起的三角就是背核造成的)。

Homework：1.请回想脑神经核排列对称原理，对称轴(界沟)内侧是运动(VE, SE)，所以背核靠内侧；由于SVE(n. ambiguus)会移往腹侧，所以最靠内侧GSE核(CN.XII hypoglossal n.舌下神经核)的外侧，直接就是GVE核(就是迷走神经背核)。2.请自行参阅相邻切片，找到CN.VII, IX, X的GVE神经核，了解它们排列位置的上下一致性、切面中偏内侧性。MGVE副交感神经核位置是学习、考试重点，值得花时间弄清楚！

Ÿ迷走神经背核发出之副交感节前GVE纤维，加入迷走神经于延脑上部olive(橄榄)(内部即是inf. olivary nucleus下橄榄核)侧面穿出脑干，其位置就紧临在CN.9下方。

Ÿ CN.X与CN.IX, XI一起穿经jugular foramen(颈静脉孔)出颅外，下行进入carotid sheah(颈鞘)内下行。

Œ pharyngeal branch(咽支)   (课本p.371)

起自inf. ganglion(下神经节)，于咽后壁和CN.IX共同形成pharyngeal plexus(咽丛)，GVE支配咽／喉黏膜腺体分泌、SVA传回咽／喉味觉、GVA传回一般内脏感觉(含水分渗透压感觉)、(SVE支配第四咽弓衍生肌肉)

MObj. superior laryngeal nerve(喉上神经)

迷走神经在颈部最大分支。在great horn of hyoid b.(舌骨大角)处高度分成内支、外支：

2a.喉上神经喉内支(internal branch of sup. laryngeal n.)

穿入thyrohyoid membrane(甲状舌骨膜)进入喉壁，支配声门裂以上黏膜GVA。

J咽支、喉内支是引发vomiting reflex(呕吐反射)重要GVA传入神经！过度触摸／食团卡住咽／喉即会引呕吐反射(àM确保呼吸道畅通，因此也称”保命反射”)，因此咽／喉支是”保命神经”！

2b.喉上神经喉外支(external branch of sup. laryngeal n.)

SVE肌肉支，支配喉内肌中的cricothyroid m.(环甲肌)。

Recurrent laryngeal nerve(喉返神经)   (课本p.371)

Ÿ迷走神经进入胸腔后分支(左低、右高，常考！)分别绕过动脉后方沿食管侧缘回到颈部。

Ÿ喉返神经支配喉内肌(SVE,除环甲肌外)、携回声门裂以下喉黏膜GVA。

JHomework

1.上图很清楚的表达左、右喉返神经回返点的差异，左侧在aortic arch(主动脉弓)下缘、右侧在right subclavian a.(右锁骨下动脉)下缘。

2.请由图中体会喉返神经如何由下(胸腔)往上回到颈部。

3.最后，顺便比较喉上神经vs.喉返神经发出点、神经路径、支配肌肉差别。

Ÿ迷走神经主干于发出SVE分枝(咽支、喉上神经、喉返神经)后，即成为单纯GVE/GVA副交感节前神经，进入胸腔、腹腔成为两腔唯一副交感来源神经，穿进支配目标器官内的副交感终末神经节(terminal glanglia)。

Ÿ迷走神经在胸腔分支：

Œ cervical cardiac branch(颈心支)

次分上支、下支，在aortic arch(主动脉弓)下缘处和胸心支、交感神经共同形成cardiac plexus(心丛)。

 thoracic cardiac branch(胸心支)：在心脏上方发出，加入形成心丛。

Ž pulmonary plexus(肺丛)：由心丛分出进入肺bronchus(支气管)的神经丛分支。

气管支(trachial branches)、食管支(esophageal branches)：由邻近神经丛、或迷走神经主干分出

MCN.X颈心支上支携带主动脉弓处管壁血压(baroreceptor)、血氧／二氧化碳／pH值(chemoreceptor) GVA，回到延髓孤束核心-呼吸中枢，用以调节呼吸／心跳速率及血压值。

J请参考下图，了解a.主动脉弓、b.颈总动脉分叉处是PNS呼吸／心跳／血压重要侦测点，分别藉由CN.X, IX传回延髓中枢。

5. Obj.特殊内脏运动(SVE)   (p.298面神经核、p.365-67面神经)

Ÿ SVE功能的疑核(nucleus ambiguus)位于延脑上部inf. olivary nucleus(下橄榄核)背侧面。

Ÿ疑核(NA)同时支配胚胎第3, 4, 6咽弓衍生肌肉。NA发出SVE纤维加入CN.X迷走神经(、CN.IX舌咽神经)，于橄榄后沟离开延髓(包含传统上认是CN.XI脑颅部的神经根丝)，与CN.IX, XI伴行一起穿出jugular foramen(颈静脉孔)出颅外。。

Ÿ迷走神经SVE分支：

Œ咽支(pharyngeal branch)

Levator veli palatini(腭帆提肌)、salpingopharyngeus(咽鼓管咽肌)、palatoglossus(腭舌肌)、palatopharyngeus(腭咽肌)、sup./mid./inf. pharyngeal constrictors(咽缩上／中／下肌)

喉上神经喉外支(external branch of superior laryngeal nerve)

支配intrinsic laryngeal mm.(喉内肌)中的cricothyroid m.(环甲肌)

Ž喉返神经(recurrent laryngeal nerve)

支配所有喉内肌(intrinsic laryngeal mm.) (except cricothyroid m.)

J[比较解剖学 - phylogeny演化]

Ÿ鱼类有6个brachial arches(鳃弓)中间夹着gill slit(鳃裂)滤水(=氧气交换)。

Ÿ随着动物上陆地，鳃弓失去气体交换功能，就保留原始咀嚼功能，第一咽弓完整保留发展为下腭和口腔底部，第二、三咽弓碰上头-颈交界转弯因而变得很小，挤在口腔-口咽交界处。

第2咽弓(CN.VII支配)：茎突舌骨肌、二腹肌后腹

第3 咽弓(CN.IX支配)：茎突咽肌

Ÿ陆生动物第五咽弓几乎不发育就消失，原始鱼类鳃裂周围深层肌肉(鳃下肌hypobranchial musculatures)转变为喉内肌(intrinsic laryngeal mm.)(=咽缩肌＋咽提肌)在第四咽弓内发育形成。它成为消化管头段咽缩肌，往上接鼻腔后口(形成鼻咽)、口腔后口(形成口咽，仅留口咽最前缘是第二、三咽弓衍生构造)。

Ÿ消化管首／尾段是骨骼肌，神经支配是GSE意识自由控制，但消化管主体是平滑肌，神经支配是GVE交感／副交感的自动／非意识自由控制。CN.X迷走神经面临消化管肌肉／神经过渡转变，它先改变神经支配由GSE(意识自由支配骨骼肌)àSVE(非意识自由支配骨骼肌)àGVE(非意识自由支配平滑肌)，接着是肌肉改变(à[组织学]食管壁肌肉变化！)。

Ÿ源自第4咽弓的CN.X迷走神经分支：superior laryngeal n.(喉上神经)即是SVE神经，支配咽缩肌、咽提肌(=腭舌肌＋腭咽肌＋耳咽管咽肌)自主收缩来完成吞咽反射。

L口腔底、口咽、喉内肌是学生年代学习肌肉、神经支配的一个可怕梦魇！不仅肌肉多、层次多、形状各异，神经支配更是五花八门。此处的学习需要导入胚胎动物演化观念、咽弓发育神经-肌肉支配关系，才能真正厘清／掌握这错综复杂现象。有关口腔底CN.VII、颈丛关系，且待最后回合(舌下神经)分解这连续剧终幕J。

Homework：上图是CN.X迷走神经5大功能成分模式图。请由反射弧来推想各种感觉传入、运动传出路径。CN.IX, CN.X是功能最多样化，路径最复杂的脑神经。考试较难题目许多都来自上图，请多复习。

CN.X Vagus nerve(迷走神经)

A.头段

Ÿ脑膜支(GSA, 实际上是C2借道，非迷走神经)

Ÿ耳支(GSA)

B.颈部

Ÿ咽支(SVA, GVA, SVE)      

Ÿ喉上神经

§喉外支(SVE)            §喉内支(GVA)

Ÿ颈心支(GVE, GVA)

§上心支                §下心支

C.胸段

Ÿ喉返神经(SVE)

Ÿ胸心支(GVE, GVA)

§心丛                  §肺丛(GVE, GVA)

D.腹段

Ÿ胃丛、肝丛

Ÿ腹腔丛

Ÿ肠系膜上丛              Ÿ肠系膜下丛