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动眼神经 滑车神经 展神经

CN. III Oculomotor n. (动眼神经)  (p.361)

Ÿ性质：一般躯体运动(GSE)、一般内脏运动(副交感)(GVE)

ŸGSE运动纤维起自中脑ƒoculomotornucleus(动眼神经核)(p.297)、GVE运动纤维起自ƒaccessoryoculomotor nucleus(动眼神经副核, E-W核)(p.299)，两者合并为„CN.III动眼神经(oculomotornerve)由中脑前方左／右大脑脚(cruscerbri)之间的 interpeduncular fossa(脚间窝)发出。

Homework：上图上丘切面中，a.找到CN.III运动核(GSE, GVE)、b. CN.III如何离开脑干



ŸCN.III离开brainstem后向前经过蝶骨体sellaturcica(蝶鞍)旁cavernoussinus(海绵窦)侧壁外上部，向前分为上、下支(sup. / inf. br.)穿过superiororbital fissure(眶上裂)进入orbit(眼眶)内。


Ÿ上支(sup. br.)支配…眼球外肌(extrinsic ocular muscles)中的上直肌(SR)＋上睑提肌(LPS)，下支(inf.br.)支配内直肌(MR)、下直肌(IR)＋下斜肌(IO)

ŸCN.III控制：

a.…眼球外肌(GSE, GSA)：

Ÿ控制眼球动作，4/6条。

上直肌(sup.rectus)、下直肌(inf.rectus)、内直肌(med.rectus)、下斜肌(inf. obique)(CN.3支配)；上斜肌(àCN.4支配)、外直肌(àCN.6支配)

b.…眼球内肌(intrinsicm.) (GVE, GVA)：

Ÿ由parasympathetic n.(副交感神经)调控副交感节前纤维(parasympathetic preganglionic fibers)伴行于动眼神经下支内，离开形成short root of ciliary ganglion(睫状神经节短根)进入眼球后方的副交感神经节：ciliaryganglion(睫状神经节)。Ÿ睫状神经节发出副交感节后纤维(parasympathetic postganglionic fibers)加入睫状短神经(short ciliary nerve)进入eyeball内，支配Œsphincter pupillae(瞳孔括约肌)：缩小pupil(瞳孔)ciliary m.(睫状肌)：收缩时可放松 suspensory ligaments of lens(晶状体悬韧带)，使lens晶状体变厚用于看近物调焦(focusingfor near vision)


CN. IV Trochlear n. (滑车神经)  (p.361)

Ÿ性质：一般躯体运动(GSE)

Ÿ最细小的脑神经(因为只支配上斜肌一条肌肉)

MCN.4是唯一由dorsal side(背侧面)发出的脑神经(CN.9,10,11由延髓侧面发出，其余由脑／脑干前方腹侧面发出 (p.293)

ŸGSE运动纤维起自中脑ƒtrochlear nucleus(滑车神经核)(p.297)，„滑车神经先交叉到对侧后才穿出脑干

Ÿ CN.IV由midbrain(中脑)背侧面inferiorcolliculus(下丘)下方和上髓帆(sup.medullary velum)之间发出，沿着CN.3相同的路径进入orbit(眼眶)。


Ÿ CN.IV离开brain stem后向前经过蝶骨体hypophysialfossa(垂体窝)旁cavernoussinus(海绵窦)侧壁外上部，位置就在CN.3oculomotor n.(动眼神经)下缘。然后一起向前穿入superiororbital fissure(眶上裂)进入orbit(眼眶)内(只是，滑车神经支配眼球外肌的…上斜肌SO，SO位于眼眶内上角落，因此神经进入眶上裂时，也偏裂缝上缘角落)。

Ÿ CN.IV控制上斜肌(Superioroblique, SO)。此肌于orbit(眼眶)内上缘经过一特殊弯形的 trochlea(滑车)，故神经因之而得名。

[thinking] CN.IV滑车神经只控制一条肌肉，需要这么大费周张吗？我们知道上斜肌SO的出现是为了校正上直肌(SR)收缩过程中多除的向内力量(同样的下直肌SR也配置了协同肌：下斜肌IO来校正一样的内偏力量)，但是，IR、IO都是CN.III同时支配，那为何SO需要单独配置一条神经专门控制它？第二，为何滑车神经需要先”交叉到对侧”？其它脑神经、脊神经都没有这种特殊要求阿！？(放在心中，好好想想，你可以去查查为什么…)

CN. VI Abducens n. (展神经)  (p.365)

Ÿ性质：一般躯体运动(GSE)

ŸGSE运动纤维起自脑桥中段ƒabducens nucleus(展神经核)(p.297)，„CN.VI展神经(abducens nerve)由脑桥-延髓沟腹侧面近中线处穿出脑干。


Ÿ CN.VI离开brain stem后向前直接穿经蝶骨体hypoph ysial fossa(垂体窝)旁cavernous sinus(海绵窦)内部。然后与CN.III, IV一起向前穿入superiororbital fissure(眶上裂)进入orbit(眼眶)内(与动眼神经相似，位于眶上裂中央位置。

Ÿ在眼眶内，CN.IV只支配眼球外肌中的…外直肌(lateral rectus, LR)。

Homework：上图整体性看CN.III, IV, VI由脑干到眼眶内走行路径、神经相对位置

[advanced神经学] 双眼共轭联动 (Conjugation  movements of eyeballs)

水平共轭凝视(Horizontal conjugated gaze)

Ÿ这发生在眼球快速扫视(saccade)动作中。扫视过程中只有眼球动、头不动(à意味不需要前庭系统介入维持影像稳定)，扫视由大脑皮质(额叶眼区frontal  eye field, FEF)主导，藉由眼睛找寻具吸引力／重要性／特定特征…目标物(targets)，在扫视过程中，眼睛会短暂停留在某一interesting target上，然后瞬间快速跳到下一target、…(重复)，如此很快看过影像中”重点”。

Ÿ脑干有两个凝视中心(gaze center)：水平凝视中心(horizontal  gaze center)(=PPRF)(脑桥中线旁网状结构paramedian pontine reticular formation, PPRF)负责控制CN.VI (à外直肌LR)、CN.III (à内直肌MR)让眼球水平转动。（另一为垂直凝视中心riMLF(内侧纵束吻端间质核rostral interstitial n. of medial  longitudinal fasciculus)，控制眼球俯／仰角，这需要前庭系统协助维持影像稳不出现上下晃动。riMLF不在目前介绍范围，故略）

Ÿ扫视有一特色，那就是大脑运动皮质不直接发出UMNs(上运动神经元)直接控制眼球动作，而是透过凝视中心(gaze centers)、上丘(sup.  colliculus)的眼球动作整合中心，统合双侧所有相关眼球运动核(CN.III, IV, VI)（即LMNs），让双眼同时a.产生共轭动作(左眼LR向左转＋右眼MR向左转)、b.拮抗肌被抑制(左眼MR↓＋右眼LR↓)


Ÿ当水平凝视中心(PPRF)控制左侧展神经核(AbdNu)时，左侧展神经核藉左侧CN.VI展神经让左眼左转，同时左侧展神经核的internuclear neurons(核间神经元)(p.297 )发出核间纤维交叉到对(右)侧，经由内纵束(MLF)上行纤维(p.288, 308)，刺激对(右)侧CN.III动眼神经核，透过右CN.III动眼神经让右眼跟左眼同步左转(共轭动作)

[clinic] 核间眼肌麻痹  (internuclear ophthalmophegia)  (p.297)

Ÿ病症：右侧外直肌可收缩外展(abd.)，但对(左)侧内直肌不能收缩内收(add.)。

Ÿ位于CN.VI, CN.III之间的内侧纵束(medial longitudinal fasciculus; MLF)上行纤维损伤，导致CN..VI核间神经元无法刺激对侧CN.III使对侧眼内直肌共轭收缩(但动眼神经核是正常的，因此可以内聚(convergence)(双眼同时内收且瞳孔缩小)；且展神经核正常，外直肌亦正常)。


J上图其实已经简化一部分了，像CN.VI还会发出抑制纤维抑制对侧CN.VI展神经核(抑制对侧眼拮抗肌LR，顺便也就抑制了同侧眼拮抗肌MR) (FEF:大脑皮质额叶眼区；PPRF水平凝视中心；MLF内侧纵束上行部)

J眼球运动实际比我们想象的要复杂多了，此处仅简短说明虽然人体仅使用单一神经(CN.VI)控制单一肌肉(外直肌LR)，然实际落实在实务工作上，所需要考虑的背后细节绝不是表面上一根神经支配一条肌肉这么简单的！

CN. III, IV, VI是否含有感觉神经？

Ÿ请先观察CN.7,9,10三条神经，它们不但会传回GSA而且这些GSA初级感觉纤维细胞体还会形成感觉神经节：CN.VII在geniculate ganglion(膝状神经节)、CN.IX在上神经节(superiorganglion)、CN.X也在上神经节(sup. ganglion)。

Ÿ可是CN.III, IV, VI神经没有GSA感觉神经节(这也是为什么许多教科书将CN.3,4,6界定为运动神经的缘故)。那，CN.3,4,6只有运动没有感觉？

Ans：有，一定有。凡运动神经必含感觉支，以传回被支配构造运动状态，做为后续调节参考用。只是，这些被配构造的感觉支没有跟着运动神经回传，而是全数集中，经由CN.V(三叉神经)传回中枢。

J由演化角度看，CN.7,9,10管的区域／工作性质比较接近古老的ANS，所以具有躯干重复节段特性(每根神经又要传出运动神经，又要传回该运动构造感觉信息)。眼球运动控制是标准GSE，由演化上比较晚出现、但比较进化的SNS(躯体神经系统)控制。很明显的，SNS将感觉、运动分工了，大家各自做”专一”工作(运动管运动àCN.3,4,6、感觉管感觉àCN.5)

Ÿ同样的，CN.XI, XII神经一样不含感觉神经节(因为它们也是SNS管辖)，同样支配器官感觉支由CN.V传回。

Ÿ其实，在人类，CN.7,9,10虽然各自将支配器官、区域GSA携回中枢，但全数集中到三叉神经感觉核处理(也踏出演化的一小步，感觉分工了àCN.V说：让开！让专业的来…)。

JM所以，CN.3,4,6; 11,12虽然定义为GSE运动神经，但那是指它们不含感觉神经节。但，观念上一定要清楚知道”凡运动神经必含感觉支”这是不变的逻辑(只是感觉支转交CN.V传回，不是没有！)

M上面这个图是老师出题所参看的图，由图中拮取内容测试CN. III, IV, VI

Homework: 眼球运动核(GSE n. for ocular movements)

1.能明确指出在脑干那一高度水平切面中看到CN.3,4,6运动核。在个别切面中能指认出脑神经于脑干那一位置离开脑干。

2.[临床延伸应用] CN.3,4,6通过蝶骨垂体窝旁海绵窦时，能了解神经和硬膜窦紧密比邻关系(所以，颅外静脉感染向内波及海绵窦时，眼球运动功能跟着出现异常)。

3.[局部解剖学] CN.3,4,V1,5都经由sup. orbital  fissure(眶上裂)进入眼眶内。并且能解释为何CN.4位置偏上、CN.3,6则在中央高度，且CN.3已分为2支。

4.在眼眶内，了解CN.III上、下支如何支配相关肌肉。同时，能明确知道副交感神经a.节前纤维名称和路径、b.副交感神经节名称和位置(与眼球相对关系)、c.节后纤维名称、数量、如何进入眼球壁。






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文章分类： 课程融合-解剖组胚融合讲义