骶尾神经丛

Sacral plexus & Coccygeal plexus (骶神经丛、尾神经丛)   (p.354)  (尾丛p.357)

Sacral plexus骶丛

lumbosacral trunk¸y骶¤z (anterior rami of L4,5)＋anterior rami前支 of S1~S4  

L4~S3：anterior division(=轴前神经)＋posterior division(=轴后神经)

S4(含以下)只有anterior division

Coccygeal plexus 尾丛     人类不像其它哺乳类，自始自终都不长尾巴，尾丛呈不发育态

S4~5+Co

只含anterior division (无posterior division，也不用分。原因是根本没长尾巴，无所谓轴前／轴后的差别)

轴前神经即所谓的屈肌支配神经(较粗大、较重要)、轴后神经即是伸肌支配神经

腰丛(L1~L4)和骶丛(L5, S1~S4)之间以粗大lumbosacral trunk(腰骶干)相连接，形成连续的神经丛，因此常通称为腰骶丛(lumbosacral plexus)。

Sacral plexus (骶丛) (L4~S4)

preaxial nerves (轴前神经)

(主干& to臀部骨盆带)

tibial n. (胫神经)

n. to quadratus femoris(股方肌神经) (只有肌肉枝)

n. to obturator internus(闭¤Õ内¦Ù¯«经) (只有肌肉枝)

(to骨盆底板)

pudendal n.(阴部神经) (S2-4) (到躯干的肌肉枝)

n. to levator ani & coccygeus(提肛肌、尾骨肌神经) (S3,4) (只有肌肉枝)

pelvic n.(骨盆神经) (非躯体神经，而是自主神经中的副交感节前神经，常以pelvic splanchnic n.¬Ö内脏¯«经称呼)

(to大腿)

part of post. femoral cutaneous n. (S1,2) (ªÑ¦Z侧¥Ö¯«经) (皮枝) 轴前(S1,2)＋轴后

postaxial nerves(轴后神经)

(主干 & to 臀部骨盆带)

common fibular (peroneal) n.(腓总神经) + tibial n.=sciatic nerve(坐骨神经)

superior gluteal n.(臀上神经)

inferior gluteal n.(臀下神经)

n. to piriformis(梨状肌神经)

perforating cutaneous n.(穿通皮神经)

(to 大腿)

part of post. femoral cutaneous n. (S2,3) (股¦Z侧¥Ö¯«经) (皮枝) 轴前＋轴后(S2,3)

[guide]

ant./post. division (轴前／轴后)的观念在上肢十分有用，分别表示神经若位于关节前方则支配屈肌、若位于关节后方则支配伸肌。但在下肢，

a.人类直立造成臀部伸直

b.出生后下肢相对躯干内旋90°，造成膝盖弯屈向后

c.足跟(heel)着地造成踝(ankle)原始夹角是270°而非常见的180°

因此下肢神经的轴前／屈肌、轴后／伸肌的观念虽仍然存在但已变形，实际应用不若上肢好用；再加上sacral plexus(骶丛)除支配下肢外另需支配躯干(pelvis)，故下肢神经／肌肉支配关系，反而是透过上肢／下肢相互比较，比较容易理解下肢肌肉支配原理，同时分辨出人类四足变双足的演化上改变。   (讲了半天，意思是下肢不用细究神经是轴前／轴后，胫／腓神经能分就够了)

(区解参考) greater sciatic foramen坐骨大孔 – piriformis梨状肌；lesser sciatic foramen坐骨小孔 – obturator internus闭孔内肌

Sciatic nerve (§¤°©¯«经) (L4~S3)  (p.355)

由轴前部tibial n.(胫神经)与轴后部common fibular n.(腓总神经)合并而成全身最粗大PNS n.，可预期在臀区、大腿后侧任何高度出现合并／分离现象，甚至是完全独立的两神经。

不管有无分离、何处分离，永远胫n.靠内侧、腓总n.靠外侧

通常由piriformis(梨状肌)下缘穿出greater sciatic foramen(坐骨大孔)进入臀区深层。往外、下行于gluteus maximus(臀大肌)深层。

臀区皮下注射需避开，改注射臀外上象限(臀中、小肌区)

肌肉枝(大腿后侧)

(膝屈肌) hamstrings(腘旁肌群) (biceps femorisªÑ¤G头¦Ù, semimembranosus¥b½¤¦Ù, semitendinosus¥b¸x¦Ù)；

(髋伸肌) 股二头肌µu头(short head of biceps femoris)、大收肌腘®Ç³¡(hamstring part of adductor magnus)(大收肌很大，部分靠后方的肌肉已进入大腿后方，具有髋伸肌功能称为腘旁部，且由坐骨神经胫神经部而非闭孔神经支配)

(皮枝)

Sciatic n.在大腿后侧只有肌肉枝而无皮枝。大腿后侧皮肤由post. femoral cutaneous n.支配。(你可以想象成这条皮枝在sacral plexus内从未加入坐骨神经，一直维持独立皮枝状态，才造成大腿后方肌肉枝、皮枝分离态)

坐骨神经痛 (Compression pain of sciatic nerve)     1.椎间盘凸出，压迫神经根 2. L5腰椎上(L4-5)、下(L5-S1)造成不同位置皮肤针刺痛感 L5-S1压迫，明显感觉足跟刺痛，造成走路困难；L4-5小腿外侧皮肤刺痛

Superior gluteal nerve (Áv¤W¯«经) (L4~S1) (无皮枝)

由piriformis(梨状肌)上缘穿出greater sciatic foramen(坐骨大孔)进入臀区深层。神经往臀部外上方行走介于gluteus medius臀中肌、gluteus minimus臀小肌之间，分为上、下枝同时配此二肌。上枝(或下枝)终末枝向前穿出臀小肌，支配髋关节前上方的tensor fascia lata(阔筋膜张肌)。

Inferior gluteal nerve (Áv¤U¯«经) (L5~S2) (无皮枝)

由piriformis下缘穿出greater sciatic foramen进入臀区深层中心部位，由gluteus maximus(臀大肌)深层面分为数枝支配此肌。

Nerve to piriformis (±ù状¦Ù¯«经) S2 (无皮枝)

这条神经由S2发出，行于肌肉前表面的盆腔内(故臀区不可见)，随即进入肌肉。

[clinic] ±ù状¦Ù综¦X¯g (piriformis syndrome) 梨状肌由坐骨大孔(greater sciatic foramen)向外穿出盆腔时，仅留下有限的梨状肌上孔、梨状肌下孔(供坐骨神经、臀下神经+臀下血管、股后皮神经、阴部神经通过)空间。 长期、反复梨状肌收缩压迫坐骨神经时，病人感觉股骨大转子(greater trochanter)外侧或后方疼痛，尤其是给予阻力(resistance)进行大腿旋外(exteral rotation)动作时(因为梨状肌是旋外肌，旋转动作时肌肉收缩造成更强烈坐骨神经在梨状肌下孔处被压迫)

Nerve to obturator internus (闭¤Õ内¦Ù¯«经) (L5~S2) (无皮枝)

由L5~S2轴前部发出，故由sciatic n.内侧缘发出，由piriformis下缘穿出greater sciatic foramen进入臀区深层。

在闭孔内肌浅支配此肌，并发出分枝支配下缘的superior gemellus(上孖肌)。

Nerve to quadratus femoris (ªÑ¤è¦Ù¯«经) (L4~S1) (无皮枝)

同闭孔内肌神经，起自L5~S2轴前部，且于sciatic n.内侧缘发出但较低位。

此神经直接向下行于上孖肌、闭孔内肌前表面。到达股肌方肌前会发出分枝支配inferior gemellus(下孖肌)，终末神经进肌股方肌。

股方肌神经和梨状肌神经相同，都在盆腔”内”。相较下，闭孔内肌神经在盆腔”外”

Pudendal nerve (阴³¡¯«经) (S2~4)

由S2-4腹枝发出，其位置在piriformis之前。然后沿其下缘穿出greater sciatic foramen，向后进入gluteal region。沿途有internal pudendal a.v.(阴部内血管)伴行。

在臀区靠近内侧，越过ischial spine(坐骨棘)后面，于sacrotuberous ligament(骶粗隆韧带)前方进入lesser sciatic foramen坐骨小孔。发出inferior rectal nerve (ª½肠¤U¯«经)(=anal n.¨z¯«经)支配直肠／肛门外胚层来源区构造(review 胚胎学)。

阴部神经发出直肠／肛门分枝后改称perineal nerve (会阴¯«经)，它进入obturator internus闭孔内肌内侧表面的pudendal canal(阴部管)内前行。

会阴神经发出浅枝(称为superficial perineal nerve会阴浅¯«经)支配urogenital triangle(尿生殖三角)内肌肉，而神经其余终末枝改称为deep perineal nerve(会阴²`¯«经)，走在perineal membrane(会阴膜)深层向前，成为dorsal nerve of penis/clitoris(阴茎¡þ阴¸¦­I¯«经)。

Nerves to levator ani, coccygeus (´£¨z¦Ù¡B§À°©¦Ù¯«经) (S4) (无皮枝)

有数条小神经，直接于骨盆腔内进入肌肉。

Posterior femoral cutaneous nerve (ªÑ侧¥Ö¯«经) (S1~3)

由piriformis梨状肌下缘穿出greater sciatic foramen坐骨大孔，伴行sciatic nerve坐骨神经于其内侧，往下行于gluteus maximus臀大肌深层面。

在ischial tuberosity坐骨棘高度，分出两条inferior cluneal nerve (Áv¤U¥Ö¯«经)，向下绕过gluteus maximus下缘，共同支配臀部皮肤。

在ischial tuberosity下缘分枝出perineal branch (会阴ªK)，沿大腿根内侧前行，支配scrotum(阴囊)／labia majora(大阴唇)后部皮肤。

股后侧皮神经支配a.大腿后侧皮肤、b.终末枝延伸过膝，支配popliteal fossa皮肤(故含部分小腿后上部皮肤)

臀部皮肤支配Innervation of skin of buttock superior cluneal nerve (Áv¤W¥Ö¯«经) lateral branch of dorsal ramus of L1,2,3 middle cluneal nerve (Áv¤¤¥Ö¯«经) lateral branch of dorsal ramus of S1,2,3 inferior cluneal nerve (Áv¤U¥Ö¯«经) anterior ramus of S1~3 (sacral plexus) 由post. femoral cutaneous n.股后皮神经分出 perforating cutaneous nerve (¬ï³q¥Ö¯«经) anterior ramus of S2~3 (sacral plexus)

Perforating cutaneous nerve (¬ï³q¥Ö¯«经) (S2~3)

起自S2-3轴后部，向下由piriformis梨状肌下缘穿出greater sciatic foramen坐骨大孔，接着直接穿出sacrotuberous ligament骶粗隆韧带，支配臀下缘内侧皮肤。

Coccygeal plexus (§À丛) (S4,5, Co)  (p.357~58)

1.(肌肉支)

位于盆腔面，支配coccygeus尾骨肌、levator ani肛提肌

2.(皮支) Anococcygeal nerve (¨z§À¯«经) (S4~Co)

S4向下连结S5, Co形成单一条肛尾神经。

肛尾神经穿出coccygeus, levator ani顺便支配sacrococcygeal joint(骶尾关节)，向后支配肛门出口为中心圆环形皮肤感觉区。

Obj. Sciatic n.坐骨神经在leg小腿、foot足部的延续

在大腿，Sciatic nerve行于adductor magnus大收肌、biceps femoris股二头肌之间下行。

通常，进入popliteal fossa之行即分开成为两枝：内侧tibial n.胫神经继续下行进入腘窝；外侧common fibular n.腓总神经往外偏出，到小腿外侧fibular neck腓骨颈。

Tibial nerve (胫¯«经) (L4~S2)  (p.355)

(肌肉枝)

(小腿)

(膝旋转肌) popliteus (腘¦Ù)

(屈踝、趾肌) gastrocnemius (µÌ肠¦Ù)、soleus (¤ñ¥Ø鱼¦Ù)、plantaris (Ûô¦Ù)；tibialis posterior (胫°©¦Z¦Ù)、flexor hallucis longus (¨¬¥À长©}¦Ù)、felxor digitorum longus (³k长©}¦Ù)

(足底内在肌)

(med. plantar n.¨¬©³内侧¯«经支配) (= median n.)

(同手大鱼际肌群的)(¨¬¥Àµu©}¦Ù, ¨¬¥À®i¦Ù)、1st lumbrical m.²Ä1°C状¦Ù、adductor hallucis (¨¬¥À¦¬¦Ù)；flexor digitorum brevis (³kµu©}¦Ù)

(lat. plantar n.¨¬©³¥~侧¯«经支配) (= ulnar n.)

(同手小鱼际肌群的)(¤p³kµu©}¦Ù, ¤p³k®i¦Ù)、2nd+3rd~4th lumbrical m.第2,3,4蚓状肌、interossei (°©间¨¬©³¡þ­I侧¦Ù)；quadratus plantae (¨¬©³¤è¦Ù)

(小腿皮枝) sural nerve (µÌ肠¯«经)(S1-2)、medial calcaneal nerve (¨¬¸ò内侧¯«经)

popliteal fossa(腘窝)内的胫神经向下穿出tendinous arch(腓肠／比目鱼肌腱性弓)进入小腿后方深、浅肌肉层间血管、神经平面下行，沿途支配小腿后方肌群(浅2+深3)。

胫神经在腘窝内发出medial sural cutaneous n.(µÌ肠内侧¥Ö¯«经)下行与来自腓骨头附近由腓总神经发出的皮支：µÌ肠¥~侧¥Ö¯«经的sural communicating branch(µÌ肠¥æ³q¤ä)相吻合，共同形成 surral nerve(µÌ肠¯«经)(S1~2)，下行支配小腿后侧、足跟外侧、足外侧后1/2皮肤(=相当于正中神经、尺神经前臂皮肤支配区)。  

在脚踝，胫神经进入med. malleolus(内踝)处之tarsal tunnel (½ïºÞ)(=手腕处的carpal tunnelµÃºÞ)，弯入足底内侧，分枝为两终末枝：medial plantar nerve (¨¬©³内侧¯«经)(L4-5)＋lateral plantar nerve (¨¬©³¥~侧¯«经)(S1-2)。

足底之足内侧神经等同手之median n.、足底外侧神经等同ulnar n.，故支配相似足内在肌。

tibial n.进入踝tarsal tunnel踝管前发出medial plantar nerve (¨¬©³内侧¯«经)(S1-2)(=相当于正中神经在进入手腕前发出的掌皮支)，支配足跟附近内侧皮肤。至于足底、趾皮肤，和正中神经相似，足底内侧神经负责脚掌内侧、三趾半皮肤感觉，而似尺神经之足底外侧神经支配外侧一趾半皮肤。

正中神经支配大拇指，大脚趾位于内侧=足底内侧神经、小脚趾位于外侧=足底外侧神经

足内侧有来自大腿内侧的皮神经(隐神经)、足外侧有来自膝／小腿后外侧的皮神经(腓肠神经)(离支配区很遥远地方就发出皮支，不辞千里来到足底！)，这在手没有。简单说，脚掌面有高达5种来源皮神经(vs.手掌就3种)！

Common fibular (peroneal) nerve (µÌ总¯«经) (L4~S2)

(肌肉枝)

(小腿前) (= deep fibular n.腓深神经)

(伸踝、趾肌) tibialis anterior (胫°©«e¦Ù)、extensor hallucis longus (¨¬¥À长¦ù¦Ù)、extensor digitorum longus (³k长¦ù¦Ù)；fibularis (peroneus) tertius (²Ä3µÌ°©¦Ù)

(足背内在肌) extensor hallucis brevis (¨¬¥Àµu¦ù¦Ù)、extensor digitorum brevis (³kµu¦ù¦Ù)

(小腿外侧) (= superficial fibular n.腓浅神经)

(踝evertors外翻肌) fibularis (peroneus) longus (µÌ°©长¦Ù)、fibularis (peroneus) brevis (µÌ°©µu¦Ù)

(皮枝)

(小腿) sural communicating branch (µÌ肠¥æ³qªK)、lateral sural cutaneous nerve (µÌ肠¥~侧¥Ö¯«经)

common fibular n.(腓总神经)于大腿后侧近popliteal fossa(腘窝)前由sciatic n.坐骨神经外侧部分离出，然后跟随lat. head of biceps femoris((股二头肌外侧头)由腘窝外侧进入小腿外侧部。绕过fibular neck(腓骨颈)时在腓骨长肌浅层面上分枝为deep fibular nerve (µÌ²`¯«经)(L4~S1)＋superficial fibular nerve (µÌ浅¯«经)(L5~S2)。

Superficial fibular nerve穿行在小腿外侧之腓骨长、短肌之间下降，并同时支配此两肌。

Deep fibular nerve先绕过extensor digitorum longus后表面，向内侧移到小腿前方三条踝／趾伸肌间下行，并同时支配小腿前方肌(3)。在脚踝背侧，腓深神经由¨¬¥À长屈肌腱深层通过，向前进入足背，发出分枝支配足背内在肌(2)。

腓总神经在绕过fibular neck前，在小腿后上外侧先发出sural communicating branch (µÌ肠¥æ³qªK)向下加入胫神经皮枝，共同形成sural nerve(µÌ肠¯«经)；继而发出lateral sural cutaneous nerve (µÌ肠¥~侧¥Ö¯«经)支配腓骨头附近小腿上外侧皮肤。

Superficial fibular nerve皮枝于小腿下半前外侧穿出到浅筋膜，经过两次双分枝，支配除1,2趾间+小趾外侧之趾背、足背皮肤感觉。

Deep fibular nerve于支配足背内在肌后，终末皮枝向前行，支配1,2趾间皮肤。

[clinic] 垂足 (Drop foot)   踝伸肌(胫骨前肌、¨¬¥À长伸肌、趾长伸肌)、足伸肌(¨¬¥À长伸肌、趾长伸肌；¨¬¥À短伸肌、趾短伸肌)完全由腓深神经(deep fibular n.)支配。 腓总神经绕过腓骨颈处恰位于相对浅层＋底部是骨头。此处如被小汽车保险杆撞及容易造成腓神经损伤。 腓深神经损伤造成所有踝／足背翻肌(dorsiflexors)失用，足尖无力抬起。当走路时，患侧脚进入摆荡期(swing phase)(即该侧足离地，凌空向前移)时，足尖因无力抬起变成拖在地上走(垂足drop foot！) (患者觉得很烦，常会将足向前用甩的，直接全脚掌着地！跳过摆荡期＋足跟着地期，进入全脚掌着地期)。   [clinic] 马¿á内½¨¬³¡(taut foot) 腓总神经(common fibular n.)损伤，造成腓浅神经、腓深神经都失去作用。 腓深神经支配踝／足背屈肌(dorsiflexors)，足无力向上背屈(dorsiflexion)下，长期向足底方向(plantar side)弯曲变形成弓状马蹄足。 腓浅神经支配踝外翻肌(evertors)(腓骨长肌、腓骨短肌、第3腓骨肌)，缺少外翻拮抗下，踝内翻肌(invertors)(胫骨后肌TP、胫骨前肌TA)(TA由腓深n.支配此时也失用)造成踝过度内翻(hyperinversion)，总体形成内翻状马蹄足。 踝长期过度内翻，会进一步损及距腓前韧带(ant. tibiofibular lig.)，接着是跟腓韧带(calcaneofibular lig.)，两条韧带先后渐次撕裂变细，最终消失不见。踝关节缺少外／前侧韧带支撑下，踝关节很容易出现退化性骨关节炎(osteoarthritis, OA)，不仅走路踝很痛(距、跟骨互磨)，且经常因痛跌倒。此时，只有打骨钉固定踝关节了…