护理解剖教学的新理念及其实践

护理解剖教学的新理念及其实践

嘉应学院医学院解剖学教研室

姚前尹  程亚涛  刘钦 刘伟聪  董炘

我院护理专业包括中专、大专、本科三个层次，每年共招生近2000人。自编和参编中专和本科教材各一本。根据总主编提出的几个教学理念，我们对教学作了下列几个方面改进，经6年的实践收到了一定的效果，特与同道们探讨交流。

解剖学要讲理讲用

解剖学教材如果只是结构名词的汇编，不讲理，不讲用，学生就会像背电话号码本一样感到困难。就算他强记了大量结构名词，因为他不理解，不知道它们“直接有用和怎么用”，就会很快忘掉。

解剖学的知识几乎全是结构的名称、位置和毗邻，属于只能强记的事实性知识，概念性知识不多，理论、规律就更少。目前人体解剖学仍停留在“描述自然”阶段，大量的描述性感性知识只有提升到理性规律性层面，才能使解剖学名符其实地成为一门科学。

讲理  我们用两个方式进行：一是描述结构时运用进化发展规律和结构机能矛盾统一的辩证唯物原理，将结构出现的原因、它们的时空立体关系说理性地交待清楚，让原来散在的结构各就其位，读起来就象看到一幅立体图画甚至象一小段立体电影。典型的例子是关于细胞器和神经系统的进化两段教材[1]。二是示范性地讲述从结构知识归纳的过程中提升出来的原理规律，然后出思考题引导学生运用于临床。例如在肌学学习阶段总结出肌组拮抗配布的矛盾统一规律，到周围神经学习后提问对腓总神经受损的病人卧床护理时为什么要在足底加上挡板。有时也可让学生自行思考规律的提升。例如在各种疝都提及之后，请学生总结出成疝的解剖结构上的原因及其防治原则，并请推论还有哪些地方可能成疝。只有讲理，才能让解剖学成为一门真正的科学，才能让学生理解从而记住结构，才能让他们将知识运用到临床。

讲用  教材形态内容的取舍尽量贴近护理专业要求，而不是照搬沿用于临床专业的教材内容。典型的例子是增添肛门插管的方向而删除肛白线；增添护理不当时可致口咽腔堵塞及排除堵塞的解剖机制；心外按摩可驱动血流的解剖机制；增添体位的应用解剖，阐明护理各类病人时对体位的选择，不同的体位可能导致的压迫或堵塞，为方便检查应如何选择体位，体位与液体引流或药液滴（灌）入的关系等；增添注射和穿刺的应用解剖学，明确其操作的解剖学基础和避险增效的依据等。对专为临床专业进行手术操作而设的局部解剖命题我们则从略甚至删除。

一般教材中讲用常是直接告诉学生某结构在临床上的用处，但我们更着重于设问让学生去思考临床应用。例如讲骨发生时先点明：长骨骨折愈合是软骨内成骨过程的重现（专门画图阐述），而后提问：对骨折病人应鼓励他早期开始活动，这个早期应是折端由何种组织连接时？又如讲鼻旁窦之后设问：滴药入某窦应取何种头位？讲静脉丛之后设问：快速大量导尿时为何病人会突然晕厥？还有何种处理可导致这种情况；讲过肺段之后设问：某肺段内积脓应采取何种卧位让它可自然引流等。

解剖学学习要培养能力

每个学科都有“三基”的要求（基本理论、基本知识、基本技能），许多人把技能只理解为动手操作的能力。因为尸体上操作的手法不能直接运用到病人身上，解剖学教学似乎根本上没有能力培养。其实这是双重误解。

教育目标强调能力培养，这是上世纪50年代布卢姆提出的观点[2]：知识是基础，但能力更重要。能力包括思维能力和以肌肉收缩为表现的动作技能，而思维能力又分为处理知识的能力（分析、归纳、演绎以达理性认识）和运用知识的能力（综合以达到解决实际问题）。解剖学无论教学大纲、教材都找不到能力培养的要求。然而早在1988年联合国教科文组织召开世界医学教育高峰会议，其发表的《爱丁堡宣言》中就提出：“学习以培养能力为主”，“学习策略应以培养能力为中心”。我国对教学提出“三基”的要求，至今已半个世纪，可是一直把基本技能只介定为布卢姆分类中的动作技能，丢掉了思维能力的培养这个核心内容，造成了教改中理论上的失误和思想上的混乱，因而始终弄不清教育上的“三中心”错在什么地方。尽管教师也都知道应该启发思考，但不自觉地就依然照本宣科，出思考题常常是引导学生代入公式或进行知识复述。

至今国内外都还有人认为，解剖课没有能力培养是正常的。认为它本身是个资料性课程，知识几乎全是结构名词和位置毗邻等事实性知识，只有少量概念，几乎没有原理和规律。若套用某些生物学上的进化发展规律也只算戴个帽子，毫无临床应用价值，规律不写入教材也罢。这就是说解剖学没啥思考空间，只有记忆，记住形态知识才是真金白银，其它都是花架子，是浪费学时的折腾。这种观念指导下的解剖教学其实是建立在三个假定的基础上：假定形态知识背了全都有用，假定教了学生全都会记住；假定到了临床阶段自然就会运用。然而事实却否定了这种假设。解剖学成了学生背得最苦，忘得最快、指导临床实践的原理规律学得最少、最为乏味的基础学科。

培养学生处理知识的能力首要在于教师在讲课中示范自己处理知识的过程；讲前人对结构认识的过程，讲正确结论是怎样得到的。至于具体的形态位置毗邻，应让学生按教材自己去观察。培养运用知识解决临床问题的能力更须教师起主导作用，具体办法就是出思考题。例如：“请拟定出一个抽取成人骨髓作检查的最优穿刺部位并说明理由”。这样学生必须综合所学的知识来确定穿刺位置，考虑各种附加因素来决定最优。其实这问题临床上早已解决，但对学生们就是创新，他们争辩的过程就是创新思维训练的过程。教师通常讲脊柱时就告诉学生应在第4、5腰椎棘突之间穿刺抽取脑脊液，这其实是增加学生负担。为什么不在学完脑脊膜后让学生思考在何处穿刺为好，共穿过哪些结构呢？

解剖学形态知识学好了的标志

从现行系统解剖的试卷来判断，这个标准似乎就是能背出各系统器官的结构、位置、通连，而在局部解剖似乎是能背出临床重要局部内器官的层次毗邻。然而都背出来了是否就算学好了呢？其实不少学生背出来的是教材上所写的话，有时一字不差！

我们从临床要求的角度和认知心理学的角度来考虑，学好的标志应该是“学生在自己的脑子里建立起了人体结构的立体形象”[3]。临床医护操作前没有局部结构的立体形象，决不敢动手。预测病变的波及范围和蔓延方向必须有结构的立体形象作基础。脑子里如果没有立体形象，超声波图像、影像学的片子决不可能看得懂。立体化又是结构知识牢固记忆的先决条件。学生埋怨解剖结构记不住，但自己房间里的东西闭着眼睛都能去摸出来，区别就在于是否立体化。

根据这个观点我们作出如下判断：

一是现行的系统解剖教学应该改进。因为，无论教材内容和教学法都不可能让学生建立起全人的立体形象。学生收获的只是一串一串不易记住的结构名词。近年插图改成神经动脉同时出现也并不能解决问题。系统解剖学在内容和教学方法上都应作出利于立体形象建立的改革。

二是现行的以讲形态为主的讲课是不合理的。立体形象只能由学生自己从各个角度观察后通过表象、想象等形象思维过程才能建立起来。形象思维能力是医学专业的基本功，其培养正是解剖课的任务，老一辈解剖教师是十分知道这个重要传统的。当年教学法是全通过局解操作教学，讲课极少。每解完一个局部，教师就要求学生“抓中心结构”，以该结构为中心，重新观察其层次毗邻，然后闭目想象，睁眼再看，达到从四方都闭目能见的程度为止。现在有局解课也达不到要求，没有局解课的护理专业距建立全人的立体形象的要求就更远了。

三是由于学时和尸体都有限，教学媒体的创新改进是使解剖结构立体化的唯一出路。其实教师讲形态也是被迫的。但有些老师认为中专学生水平低，形态非全讲不可，这就不能苟同了。

我们的改进措施

一、建设了一套启发学生学习动机的橱窗图片

布卢姆指出[2]：“如果教师能把知识的重要性告诉学生，即使再深奥的信息，学生也会变得没感什么困难。”“学生发现信息直接有用才会去记住这些信息。”

新生不可能深入了解护理专业，有些是奉命读医的，有些还畏惧尸体。我们在解剖大楼入门大厅的两侧布置了长达8米的橱窗，展示了题为《解剖学之父维扎里深夜绞刑架下偷尸》、《医学是神奇的，没有解剖学成吗？》、《既来之则安之，献身救死扶伤的光荣事业》、《改进你的学习方法》等专栏，图文并茂，藉以引发学生对专业的兴趣和积极的学习动机。

二、主编和参编了护理中专和本科教材

现在一般系解教材护理本科不合用，改为局解，学时又不够。我们参编的系解教材加强了整体性因素。增加了各种综合：包括系统间的知识综合思考题、断面观察（只作为立体化手段而不作考试要求）、肢体和胸腹结构的层次辨认作业、错图的改正作业、特别是知识综合运用性作业。这些措施对结构立体化和能力培养均起了良好作用。

三、购买了可拼拆的仿真性模型，部分模型让学生以寝室为单位带回去观察，可拼拆模型对建立结构的立体形象极有帮助，而教学媒体进入学生宿舍之日就是教学效果大为提高之时。

四、建立了拥有标本、模型、图片、背投教学录像等，可进行综合复习的陈列室，全天开放。图片是A3大，正常与病态对比，是传统挂图的改进，其特色是形象化地联系临床应用。

五、建立了一套标本复习测试的标本录像光碟，每系统学习完毕让学生自行播放复习，期末则选编进行标本考试，由于是标本转动显示，立体感强，利于学生辨认。

（本文在总主编董炘教授指导下完成，他2005年起聘为本院客座教授）

参考资料

1．刘伟聪 姚前尹主编《解剖组织胚胎学》暨南大学出版社  2007 广州

2．罗黎辉 丁证霖等译《布卢姆教育目标分类学》第一分册认知领域 华东师范大学出版社 1986上海

3．宿宝贵 潘三强主编《人体解剖学》人民卫生出版社  2009 北京

第一作者联系E-mail：MZPYYQY@21CN.com

广东梅州市黄塘嘉应医学院解剖教研室 邮编514031