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人心解剖

Grant解剖实习指引

Grant’s Dissector 15th edition, P.W. Tank, 2013, Lippincott Williams & Wilkins Co. LTD

心脏外观特征 (External features of the Heart)

解剖前概述

心脏解剖分两阶段：先解剖心脏表面外观构造，包含血管分布。之后才是解剖心脏内部腔室和内部构造特征。


解剖指引
表面特征 (Surface features)
1.检视心脏外观特征。找到下列构造 (图3.15)：[G48,49; L180; N208; R252; C176,177]
冠状(房室)沟(coronary / atrioventricular sulcus) (拉丁字sulcus水沟) – 位于心脏后表面，水平向分隔心房、心室。
前室间沟(anterior interventricular sulcus) 和后室间沟(posterior interventricular sulcus) – 室间沟所在即是心室中隔位置。室间沟和冠状沟间近直角夹角。
2.找到下列心脏表面(surfaces of heart)：
胸肋(前)面 (sternocostal / anterior surface) – 主要由右心室构成
横膈(下)面 (diaphragmatic / inferior surface) – 主要由左心室和一小部分右心室构成
左肺表面 (left pulmonary surface) – 主要由左心室构成。心脏肺表面与左肺心压迹直接接触
右肺表面 (right pulmonary surface) – 主要由右心房构成
3.留意冠状沟和室间沟标示出了心脏四个腔室的边缘。
4.在心脏表面上辨认下列腔室 (图3.15)：
右心房和右心耳 (right atrium and right auricle)
右心室 (right ventricle)
左心室 (left ventricle)
左心房和左心耳 (left atrium and left auricle)
5.由上方检视心脏，找到下列构造：
主动脉和主动脉瓣 (aorta and aortic valve)
肺动脉干和肺动脉瓣 (pulmonary trunk and pulmonary valve)
上腔静脉 (superior vena cava)
6.检视心脏横膈面，找到下列构造：
下腔静脉 (inferior vena cava)
后室间沟 (posterior interventricular sulcus)
7.留意心静脉和冠状动脉都位于冠状沟和室间沟。

心静脉 (Cardiac veins) [G57; L183; N211; R262; C176, 177]
1.当你解剖心脏血管时，了解血管都埋没在脂肪内。这些脂肪位于脏层心包(心外膜)之下和心肌壁之间。
2.心静脉(cardiac veins) 行于冠状动脉(coronary arteries) 浅层面。所以它们必须先解剖。移除冠状沟、室间沟处的脂肪，将血管由脂肪中清理出来。
3.在心脏后表面(横膈面)上找到冠状窦(coronary sinus) (图3.17B)。冠状窦是心脏静脉回流管道中最后一段宽阔管道。冠状窦约2~2.5cm长，开口注入于右心房，这要等右心房打开后由内部观看。
4.清理冠状窦边界。
5.跟着冠状窦向左，找到注入冠状窦的心大静脉(great cardiac v.) (图3.17B)。
6.清理出心脏胸肋面上的心大静脉。心大静脉起自心尖，沿前室间沟往上行伴行前室间动脉，再横向沿冠状沟注入冠状窦 (图3.17A)。
7.在后室间沟找到心中静脉(middle cardiac v.)。它一样起自心尖，伴行后室间动脉直接向上注入冠状窦。
8.在冠状窦注入点旁找到横行于冠状沟内的心小静脉(small cardiac v.)。它伴行右冠状动脉，横向来自心脏前表面的下缘处 (图3.17A)。
9.心前静脉(anterior cardiac vv.) 直接回流右心室前壁血流，跨过右心室、右心房间房室沟，注入右心房。留意心前静脉比右冠状动脉更浅层。
10.留意多数静脉是注入冠状窦，唯一例外的就是心前静脉。
冠状动脉 (Coronary arteries) [G56; L182; N211; R262; C176]
1.解剖冠状动脉的第一步是由主动脉管腔内主动脉瓣(aortic valve) 找到冠状动脉出口。主动脉瓣分左、右、后瓣尖(left, right, and posterior cusps)，每一瓣尖上缘腔壁外凸形成凹陷主动脉窦(aortic sinus) (分别称为左、右、后主动脉窦)。
2.在左主动脉窦内找到左冠状动脉出口(opening of left coronary artery)。插入镊尖到冠状动脉内轻轻抬起镊尖，再回到心脏表面用手摸左心耳和肺动脉干间脂肪，感觉镊尖(=左冠状动脉发出点)位置。
3.顺着动脉走向撑开脂肪。左冠状动脉相当短，在冠状沟内动脉二分为往前的前室间枝(anterior interventricular branch) 和回旋枝(circumflex branch) (图3.18A)。
4.跟着前室间枝(anterior interventricular branch) 进入前室间沟(anterior interventricular sulcus) 下行到心尖。临床人员习将左冠状动脉前室间枝称为左前降枝(left anterior descending branch, LAD)。留意前室间动脉和心大静脉具伴行关系。
5.跟着左冠状动脉回旋枝(circumflex branch) 行于冠状沟，横向绕行心脏左侧缘 (图3.18B)。回旋枝有数条未命名分枝，共同供应左心室后壁。回旋枝行于冠状沟内，故与冠状窦伴行。
6.在主动脉管腔内右主动脉窦壁上找到右冠状动脉(right coronary artery) 出口 (图3.18A)。同样伸入镊尖轻抬协助判定脂肪下动脉位置。回到心脏表面右心耳和主动脉间，用手摸脂肪感受镊尖(右冠状动脉发出)位置。
7.顺着动脉走向撑开脂肪清理出右冠状动脉，找到右心房前枝(anterior right atrial branch) (图3.18A)。右心房前枝发出点非常靠近右冠状动脉起点，沿右心房前壁上行到上腔静脉注入点。右心房前枝发出窦房结枝(sinoatrial nodal branch) 供应窦房结(SA node)。
8.跟着右冠状动脉行于冠状沟。假如可能得话，保存心前静脉(anterior cardiac vv.)。右冠状动脉边缘枝(right marginal branch) 通常起自心脏下缘，右边缘枝与心小静脉伴行，行于心脏下缘。
9.继续追寻右冠状动脉行于冠状沟去往心脏下(横膈)面 (图3.18B)。当右冠状动脉走到后心脏后表面中央处后室间沟，它转弯向下进入沟内并改名称为后室间枝(posterior interventricular branch)，下行到心尖，并在心尖与前方左冠状动脉前室间枝间形成动脉联会。后室间枝与心中静脉伴行。
10.留意右冠状动脉转弯向下变成后室间枝处会发出房室结动脉(artery to AV node)，此动脉十字交会转角称为心脏房室隔十字(crux of heart) (图3.18B)。


临床关连性 (CLINICAL CORRELATION)


冠状动脉 (Coronary arteries)
估计75%人的心脏，其后室间动脉由右冠状动脉形成，供应心室中隔后部和左心室后部。而15%人的心脏则是左冠状动脉形成后室间动脉，其它形式则占10%。


解剖后续工作

1.复习心脏边缘。

2.在心脏表面，复习四个腔室边缘位置。

3.复习心脏冠状沟和室间沟位置，以及沟内行经血管。

4.追寻左、右冠状动脉分枝、分布，由主动脉窦起至心尖末梢止。

5.复习左、右冠状动脉回流静脉、动静脉伴行关系、和汇入点，尤其是心前静脉有何特殊处。

心脏内部特征 (Internal features of the Heart)

解剖前概述

心脏的心房、心室会被打开，观察内部构造特征。切口施行时要避开表面之前已解剖出来的血管，以保留完整性。心脏打开后需要移除内部血块，这些血块因灌流固定液变得十分坚硬，可能需要夹碎成小块取出以免扯坏心腱索。心脏腔室解剖顺序如下：右心房、右心室、左心房、左心室。所有方位描述以原始解剖位置为参考。


解剖指引
右心房 (Right atrium) [G62; L184; N214; R258; C182]
1.右心房下刀切割线请参考 (图3.19)。
2.右心耳(right auricle) 尖处用剪刀剪破一小洞 ，向后剪到上、下腔静脉间心房部前壁 (图3.19切口1)。
3.剪刀再弯向下，沿右心房前壁到右心房下缘，近下腔静脉入口处 (图3.19切口2)。
4.最后向前弯，水平向前回靠近冠状沟心耳处 (图3.19切口3)，形成“侧U”形剪口。
5.掀开右心房壁，打开右心房 (图3.20)。移除心房内部血块。如有需要冲水清掉血块碎屑。
6.观察右心房前壁(anterior wall of right atrium) 内表面，找到 (图3.20)：
梳状肌 (pectinate muscles) – 平行排列的肌肉嵴
界嵴 (crista terminalis) – 心房内表面分隔粗糙部和平滑部的垂直肌肉嵴
7.观察右心房后壁(posterior wall of right atrium)，找到 (图3.20)：
上腔静脉开口 (opening of superior vena cava)
下腔静脉瓣和开口 (opening and valve of inferior vena cava)
冠状窦开口和瓣膜 (opening and valve of coronary sinus)
卵圆窝和卵圆窝缘 (fossa ovalis and limbus fossa ovalis) (拉丁字limbus边缘)


临床关连性 (CLINICAL CORRELATION)


卵圆窝 (Fossa ovalis)
卵圆窝(fossa ovalis) 是胚胎期卵圆孔(foramen ovale) 的遗迹构造。出生前胎儿期，来自胎盘高含氧、高营养血经下腔静脉回流到心脏，大部分血液在右心房直接经由卵圆孔分流进入左心房，不经肺脏(无气体交换功能)就走快捷方式流入左心室，参与体循环。



8.心脏传导系统(conducting system of heart) 的一部分位于右心房壁，但肉眼无法直接看见。所以，自行了解在遗体上大概位置即可 (图3.20)。窦房结(sinoatrial / SA node) 位于右心房和上腔静脉之间的界嵴上缘，而房室结(atrioventricular / AV node) 位于冠状窦入口上缘处的心房中隔壁上。
9.找到右房室瓣(right atrioventricular valve) 开口，它通向右心室。
右心室 (Right ventricle) [G769; L297; N27; R175; C519]
1.打开右心室的剪目切口请参考 (图3.19)。
2.将手指伸入肺动脉干管腔内，感觉一下肺动脉瓣(pulmonary valve) 高度。在相当于肺动脉瓣下缘低一点位置割开右心室前壁(anterior wall of right ventricle) 一小道水平切口 (图3.19切口4)。
3.沿冠状沟方向距边缘约接近1cm剪开右心室前壁，往下直到心脏下缘为止 (图3.19切口5)。留意只要剪开心室壁，但不要剪到内部心腱索或瓣尖。
4.手指伸入心室内，感觉心室中隔(interventricular septum) 位置。观察心室间沟，由切口4沿室间沟距离1~2cm，平行室间沟方向往前下方剪开右心室前壁，直到近心尖处 (图3.19切口6)。
5.将前心室壁朝下翻开，打开右心室 (图3.21)。
6.移除心室内血块。小心夹碎血块再移出，保护心腱索(chordae tendineae) 别弄断了。冲水洗净心室内血块残屑。
7.找到右房室瓣开口(opening of right atrioventricular valve)。观察右房室瓣有三瓣尖：前、后、中隔瓣尖(anterior, posterior, and septal cusps) (图3.21)。
8.找到连结到瓣膜上的白色心腱索(chordae tendineae)。观察这些精细的肌腱如何由乳头肌(papillary muscles) 尖伸出，再连结到瓣膜尖。
9.找到三条乳头肌：前、后、中隔乳头肌(anterior, posterior, and septal papillary muscles)。前乳头肌是三者中最大的，中隔乳头肌很小且可能多条。留意每一瓣尖都接受相邻乳头肌心腱索附着。
10.观察右心室内表面是相当粗糙不平的，可见一条条肌肉嵴称为心肉柱(trabeculae carneae) (拉丁字，trabs木梁，carneus肉质)。
11.找到中隔边缘小梁(septomarginal trabecula) (节制带moderator band)。中隔边缘小梁由心室中隔延伸而出，凌空穿越心室腔到达前乳头肌基部。功能上，中隔边缘小梁属于传导系统一部分，内含传导系统右心室束，传导神经冲动到前瓣乳头肌刺激其收缩。
12.找到肺动脉干开口(opening of pulmonary trunk) (图3.21)。动脉圆锥(conus arteriosus) 是右心室接肺动脉干起点下缘的锥形部分。动脉圆位内表面是平滑的。
13.观察肺动脉瓣(pulmonary valve)由三片瓣尖构成：前、右、右瓣尖(anterior, right, and left cusps) (图3.21)。[G66,67; L184; N216; R259; C176]
14.由上方观看肺动脉干，检视三瓣的肺动脉半月瓣，每一瓣尖边缘有纤维性小结(nodule) 和条状弧影(lunule)。弧影和小结都是为了帮助封闭瓣膜，防止心室舒张时血液逆流回心室。
左心房 (Left atrium) [G769; L297; N27; R175; C519]
1.检视心脏后表面。观察四条肺静脉(pulmonary veins) 的左心房注入点。肺静脉通常是成对的，两条来自右肺、两条来自左肺。
2.打开左心房切割线请参考 (图3.22A)。
3.观察肺静脉孔洞位置，用剪刀在左心房后壁上剪出一倒”U形”剪口。留意不要剪到肺静脉开口，保留一点距离。将心房壁向下翻开 (图3.222B)。
4.移除左心房内血块并洗净左心房。
5.留意左心房内表面也分为心耳粗糙部和近血管平滑部。
6.观察左心房下列特征 (图3.22B)：
心房中隔上卵圆孔瓣膜 (valve of foramen ovale)
到左心耳开口 (opening to left auricle)
左房室瓣开口 (opening of left atrioventricular valve)
左心室 (Left ventricle) [G65; L185; N215; R258; C185]
1.打开左心室切割线请参考 (图3.19)。留意下述操作步骤，将会切断左冠状动脉前室间枝和心大静脉。
2.由上方观看主动脉，找到主动脉瓣(aortic valve)。辨认主动脉瓣三半月瓣尖(semilunar valve cusps)：左、右、后瓣尖(left, right, posterior cusps)。[G66,67; L185; N216,217; R259; C176]
3.剪刀对准左、右半月瓣间主动脉壁 (图3.19)。
4.将升主动脉前壁垂直向割开 (图3.19切口7)。切割线需要在左冠状动脉前方部位，且与之平行。
5.沿前室间沟方向距离1~2cm且与之走向平行，继续往下朝心尖方向割下去，将左心室纵向剖开。朝下的这一刀会割断前室间枝和心大静脉。
6.完全打开左心室和升主动脉 (图3.23)。清除、洗净左心室内血块。
7.在左心室内，找到左房室瓣(left atrioventricular valve) (二尖瓣bicuspid valve、僧帽瓣mitral valve)。辨认出瓣膜的前瓣尖(anterior cusp)、后瓣尖(posterior cusp) (图3.23)。
8.找到前乳头肌(anterior papillary muscle) 和后乳头肌(posterior papillary muscle)。观察每一乳头肌的心腱索(chordae tendineae) 都会连结到前、后瓣尖。
9.观察左心室壁内表面如同右心室壁，也是充满粗糙心肉柱(trabeculae carneae)。
10.检视主动脉瓣(aortic valve)。确认它由左、右、后半月瓣尖(left, right, and posterior semilunar cusps) 组成(vs.肺动脉瓣是前、左、右半月瓣尖)。观察每一半月瓣尖都有弧影和小结。
11.用手摸心室中隔肌肉部(muscular part of interventricular septum)，手指伸入左、右心室夹住心室中隔，感觉一下心室中隔肌肉部厚度。
12.滑动拇指和食指向上，来到心室中隔上部，感受一下心室中隔膜状部(membranous part of interventricular septum) 就相当薄。此处位置紧临主动脉瓣右瓣尖附着处下缘。
13.在主动脉，观察冠状动脉(coronary artery) 开口，了解开口位置和主动脉窦(aortic sinus)关系。其中后瓣尖因无动脉开口故称为无冠状动脉瓣尖(noncoronary cusp)。
14.参考图谱所绘心脏传导系统(conducting system of the heart) [G60; L187; N219; R261; C188,189]。回想一下，窦房结(SA node) 位于右心房壁内靠近上腔静脉入口之界嵴上缘。来自窦房结产生的神经冲动传遍右心房壁肌肉，包括房室结(AV node)。房室结神经冲动沿房室束(AV bundle) 由心房传进心室中隔膜性部。之后，房室束分为两心室束，分位于心室中隔肌肉部两侧，传递神经冲动到双侧心室肌肉同步收缩。


解剖后续工作

1.复习心脏每一腔室内部构造特征。

2.将心脏放回心包腔内正确解剖位置。参考图谱、教科书内文、和已解剖过心脏，比对心脏瓣膜在前胸壁上体表投影位置。

3.研读心脏表面每一腔室瓣膜听诊位置，在前胸壁上定位这些听诊位置，然后抬起前胸壁，比较瓣膜听诊位置和瓣膜实际位置间的差距。

4.复习心脏内心流路径。由上腔静脉流入开始到升主动脉离开为止。详列其中流过的腔室、瓣膜名。

5.复习心脏自己的营养动、静脉血流路径。由冠状动脉发出点开始到冠状窦回流入右心房止。

6.复习大型血管和心脏连接关系、位置。

7.参考图谱复习心脏传导系统，并于遗体上寻找可协助确认相关构造位置。



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文章分类： 实验指导