头部（二）

大脑损伤

大脑震荡是一种头部损伤后立即出现的突发性短暂的意识丧失。拳击过程中被打倒时发生的意识丧失可能只持续8~10s。较严重的损伤（例如车祸时造成的损伤），意识丧失可持续几小时甚至几天。如果患者在6h内意识恢复，预后良好（Rowland,1995）。若昏迷持续超过6h，通常会导致脑组织损伤。职业拳击手患慢性创伤性脑病——拳击手酩酊样综合征（表现为下肢无力、步态不稳、肌肉运动迟钝、手震颤、言语含糊以及大脑反应迟钝的脑损伤）的危险特别大。损伤时由头的加速和减速剪切或牵拉体轴（弥散性体轴损伤）造成的。突然停止头部的移动可导致脑撞击突然静止的颅骨。

脑挫伤是由脑创伤引起的，在这种损伤中，软脑膜被从损伤的脑表面剥离。挫伤或是由惯性移动的脑撞击突然静止的脑颅、或是由突然移动的脑颅撞击仍然静止的脑所造成的。脑挫伤可以导致持续的意识丧失。

脑撕裂伤（神经组织撕裂）常伴随凹陷性颅骨骨折或枪弹伤。撕裂伤导致血管破裂、血液流入脑和蛛网膜下隙，造成颅内压增高，大脑受压。大脑受压可由以下因素引起：

l  颅内血液淤积；

l  脑积液循环或脑脊液吸收受阻；

l  颅内肿瘤或脓肿；

l  脑水肿，例如伴随头部损伤的肿胀。

由头部损伤导致的脑肿胀可能部分由脑水肿引起。脑水肿被定义为由于水和钠含量的增加而导致的脑提及的增加（Fishman，1995b）。脑水肿常伴随一系列病理变化。

小脑延髓池穿刺

可通过小脑延髓池穿刺术从小脑延髓后池获取脑脊液。此穿刺术需将针细心地通过寰枕后膜刺入池内（见第四章）。也可以将测量仪器置入蛛网膜下隙或脑室系统来测量或检测脑脊液压力，可以通过注入抗生素或给与对比剂来进行医学成像。小脑延髓池是婴、幼儿脑池穿刺的首选位点；在成人，更多的是在腰池实施穿刺术（详见第四章）。

脑积水

脑脊液产生过量、脑脊液流动受阻或脑脊液吸收受到干扰均可导致脑室内液体过剩以及脑组织肿胀，即阻塞性脑积水【A（892页）】。过剩的脑脊液使脑室扩大、大脑皮质变薄，并可造成婴儿的颅盖骨分离。虽然阻塞可以发生在任何部位，但多发生在中脑导水管（B）或室间孔（Moore和Persaud，1998）。中脑水管狭窄可以有中脑附近的肿瘤或脑室内出血后遗留的细胞残片，以及中枢神经系统内的细菌或真菌感染所引起（Corbett等，1997）。

脑脊液循环的阻塞导致阻塞部位上方脑室扩张以及大脑半球受到压迫。这种情况可挤压位于脑室液体和颅盖骨之间的脑。在婴儿，由于囟和缝仍然开放，内部的压力可导致脑和颅盖的膨胀。有可能通过制造人工引流装置来分流受阻的部位，使脑脊液能够流出，以减少对脑的损伤。

在交通性脑积水，通过脑室进入蛛网膜下隙的脑脊液流动未受损害；然而，脑脊液从此区域进入经脉系统的流动部分或全部被阻塞。这种阻塞可以由先天性蛛网膜粒缺失或蛛网膜粒完全阻塞（由蛛网膜下隙出血产生的红细胞阻塞引起）所引起（Corbett等，1997）。

脑脊液漏

颅中窝底骨折后致使中耳上部的脑膜被撕裂，同时造成鼓膜破裂，则可以造成脑脊液从外耳道向外渗漏（耳漏）。颅前窝底的骨折可能累积到筛骨筛板，可以造成脑脊液从鼻腔向外渗漏（笔漏）。耳漏和鼻漏主要提示可能发生颅底骨折，并且由于感染可能从耳或笔传染到脑膜，可能有并发脑膜炎的危险。

大脑动脉吻合及脑栓塞

3个大脑动脉的分支在脑表面互相吻合；然而，如果一条大脑动脉被一个脑栓塞（如血块）阻塞，这些细小的吻合就不能向相关的大脑皮质区供应充足的血液。因此，可能发生脑缺血和脑梗死，形成一个坏死（组织死亡）区。小的大脑栓塞可以暂时阻塞小的脑血管，形成短暂性脑缺血（TIA）及在几分钟内便可消失的突发性神经系统功能丧失。阻塞主要大脑血管的较大的大脑栓塞可以引起严重的神经学问题，甚至导致死亡（Rowland,1995;Haines,1997）。

大脑动脉环的变异

形成环的血管的粗细变化比较常见。有些个体后交通动脉缺失；而另外一些个体可能出现双前交通动脉。大约1/3的人，大脑后动脉为颈内动脉的一个主要分支，这种变化通常为双侧的。在行程的近端，大脑前动脉中的一条通常要小一些，在这些个体，前交通动脉比较要大。

中风

中风表示突然发生的病灶性神经损害，它通常与受损的大脑血流有关。中风是死亡的四种主要原因之一，是多种神经障碍的病因。在美国，中风是成年人最常见的神经障碍（Sacco，1995）；更多的是引起瘫痪，而不是死亡。中风的基本特征是突然出现神经学症状。

构成动脉环的一个主要动脉逐渐被阻塞后，大脑动脉环便成为侧支循环的一个重要的途径。虽然在儿童就能够提供真正的侧支循环，但在成人，如果构成动脉环的4条动脉中的一条或多条被阻塞，通常只能通过主要动脉间细长的交通动脉发生少量的血液互换。突然的阻塞，即使仅仅是部分阻塞，也可以造成大脑的功能障碍。在老年人当大动脉（）如颈内动脉被阻塞时，即使是逐渐的（在这种情况下，至少已发生某种程度的功能损害），吻合通常也不足以代偿。若阻塞是突然发生的，可造成血管性中风。中风最常见的原因是自发的脑血管意外，例如脑血栓形成、脑出血、脑栓塞以及蛛网膜下隙出血（Rowland,1995）。

动脉或动脉瘤（形成于动脉壁薄弱部的球样囊）的破裂发生出血性中风。最常见的动脉瘤类型是浆果样动脉瘤，发生在大脑动脉环或其邻近的血管以及脑底部中等大小的动脉（A）。动脉瘤也可发生在基底动脉分为两条大脑后动脉的分叉部。有时（尤其是血压高的人）血管壁的薄弱部膨出，并可能破裂（B），使血液进入蛛网膜下隙。动脉瘤的突然破裂，通常会造成严重的、伴随颈部僵直的、几乎无法忍受的头痛。这些症状是由蛛网膜下隙内的大量积雪造成的。

脑梗死

位于动脉弯曲处（例如颈总动脉分为颈内动脉和颈外动脉的分叉处）的动脉粥样硬化性斑可以导致渐进的动脉狭窄，形成逐渐严重的功能障碍。游离的栓子通过血液运输，直到栓塞于某一动脉内，通常是因颅内支太细致使栓子不能通过。这种情况通常会导致急性皮质梗死，即突发性脑（例如左侧额叶和顶叶）动脉供血不足。血液供应阻断30s便可改变脑的新陈代谢；1~2min后，患者可能丧失神经功能；5min后，缺氧可导致脑梗死。迅速恢复血液中的氧可以修复脑损伤（Sacco，1995）。

短暂性脑缺血发作

正如以前所提到的，短暂性脑缺血发作（Transient Ischemic Attacks,TIA）是指由缺血（大脑供血不足）引起的神经症状。大部分发作仅持续几分钟，但有些可持续到1h。若主要的颈动脉和椎-基底动脉发生狭窄，TIA趋于持续更长时间，引起颅内血管远端闭合。TIA的症状可以是多样的：摇摆、眩晕、头昏目眩以及感觉异常（如肢体麻木感）。TIA患者“患心肌梗死和严重中风的危险增大了”（Brust，1995）。

眶骨骨折

由于眶的内侧壁和下壁薄弱，眼受到撞击可以导致眶的骨折。间接的创伤性眶壁移位损伤被称作“爆裂”骨折。内侧壁骨折可累及筛窦和蝶窦，而下壁骨折可伤及上颌窦。虽然上壁比内侧壁强一些，但仍显得薄弱，呈半透明状，很容易被穿透。因此尖锐的物体可以穿过它，进入大脑额叶。

眶骨折通常造成眶内出血，可压迫眼球，引起突眼。任何眼损伤都可能影响邻近的结构：

l  血液流入上颌窦；

l  上颌牙错位；

l  鼻骨骨折造成出血、呼吸道阻塞以及感染通过眼静脉扩散到海绵窦。

眶周出血

击打眶周围区通常会引起明显的眼睑肿胀、出血以及血液外渗入眶周皮肤。这种类型的损伤经常发生在拳击和篮球运动员。

眶肿瘤

由于视神经紧邻蝶窦和后筛窦，这些窦内的恶性肿瘤可以侵蚀薄的眶骨壁，压迫视神经和眶的内容物。眶内肿瘤可以造成眼球突出。颅中窝内的肿瘤最易通过眶上裂进入眶腔；颞窝和颞下窝内的肿瘤可通过眶下裂进入眶腔。虽然由于眶的外侧壁向前外侧延伸，使其几乎与内侧壁的长，但它向前延伸的距离却不如内侧壁的长，内侧壁基本上处于矢状面。这样，当瞳孔尽可能地向内旋转时，将近有62.5px长的眼球会暴露出来。这就是为什么外侧壁适合作为眼球手术入路的原因。

支配眼睑的神经损伤

由于动眼神经支配上睑提肌，损伤时会引起肌肉瘫痪以及上睑下垂。面神经损伤可以引起眼轮匝肌瘫痪，眼睑不能完全闭合，不能进行正常的快速、保护性眨眼。同时因下睑的肌张力松弛，使眼睑从眼的表面分离，造成角膜干燥，不能保护其免受灰尘和微粒的伤害。因此，刺激没有保护的眼球可以导致过度的、但是无效的流泪（泪液生成）。当泪液的引流装置阻塞时，也可造成泪液过多，从而阻碍泪液向眼下部运送。人们经常不停地擦拭眼泪来擦掉眼泪，造成进一步的刺激。

睑腺的炎症

眼睑内的任何腺体都会因感染或排出管阻塞而发炎和肿胀。如果睫毛腺管阻塞，会在眼睑形成伴有疼痛性发红和化脓性肿胀的麦粒肿。也可形成眼睑皮脂腺囊肿——霰粒肿。睑板腺堵塞会引起炎症——睑板腺囊肿，囊肿朝眼球方向凸出，眨眼时可以摩擦眼球。霰粒肿通常比麦粒肿更为疼痛。

结膜充血

除了其内的血管扩张和充血时（充血眼），球结膜通常是无色的。结膜充血由局部刺激引起（例如，来自灰尘、氯或烟的刺激）。结膜炎（“红眼病”）是一种常见的接触性眼球感染。

结膜下出血

结膜下出血较为常见，可以通过球结膜内或深面的明、暗红斑来诊断。出血可由外伤或炎症引起。眼球受到挤压、用力击打鼻子以及发作性咳或猛烈的喷嚏均可引起因小的结膜下毛细血管破裂而导致的出血。

瞳孔对光发射

在神经系统检查中，用电筒来测试瞳孔的对光发射。此反射有视神经和动眼神经参与，光照后可引起瞳孔缩小。当光线进入一侧眼时，由于每侧视网膜向双侧视束发出纤维，两侧瞳孔均缩小。瞳孔括约肌由副交感神经纤维支配；因此，当这些纤维阻断时，由于瞳孔开大肌的作用，可引起瞳孔扩张。动眼神经压迫的首要症状是同侧瞳孔对光反射迟钝（Barr和Kiernan，1993）。

视网膜的发育

视网膜和视神经由史杯（由胚胎前脑两侧的突起——视泡衍变而成）发育而来。随着从脑表面向外突起，视泡将发育中的脑膜也一起带下来（Moore和Persaud，1998）。因此，视神经周围有脑膜及延续来的蛛网膜下隙。视网膜中央动、静脉跨过蛛网膜下隙，走行于视神经远端内。视网膜色素细胞层由视杯的外层发育而来，神经层由视杯的内层发育而来。

眼底镜检查

医生用眼底镜来观察眼底，有时被称为眼底镜检查（A）。在眼底，视网膜动、静脉从视神经盘向周围辐射。通过眼底镜观察苍白色、卵圆形的视神经盘，可见从其中央发出的视网膜血管。通常可见视网膜动脉搏动。由于脉络膜和色素细胞层内的黑色素没有被毛细血管内的血液所遮蔽，中央凹显得比略带红色的视网膜周围区域暗。

视神经乳头水肿

脑脊液压力的增高会减慢视网膜静脉血的回流速度，引起视网膜水肿（液体累积）。视网膜水肿在检眼镜检查时表现为视神经盘肿胀，被称作视神经乳头水肿。正常情况下，视神经盘时扁平的，不形成乳头状突起。视神经乳头水肿由颅内压及视神经周围的蛛网膜下隙内脑脊液压力增高引起。

视网膜剥脱

在胚胎时，视网膜的两层被视网膜内间隙分隔开。在胎儿早期，胚层融合，视网膜内间隙消失。色素细胞层被牢固地贴附于脉络膜，但它与神经层的附着却不牢固。因此，眼睛受到撞击后可能导致视网膜剥脱（B），恢复到胚胎期的情况。视网膜剥脱通常由视网膜神经层和色素层间的液体渗漏造成，大概发生在眼睛受伤后的数日甚至数周后。视网膜剥脱患者可能会抱怨开、关灯时的光线变化（Anderson和Hall，1995）。

角膜擦伤及撕裂伤

外来物，例如灰尘和沙粒可造成角膜擦伤，引起突发的、针刺样的眼痛和泪液分泌增加，开、闭眼睑也会疼痛。角膜撕裂伤由锐利物（如指甲和冰刀）引起。

角膜溃疡及移植

角膜易受外来微粒的伤害，可损伤眼神经分布到角膜的感觉纤维。具有瘢痕或不透明角膜的患者可以接受来自供体的角膜移植。也可用无排斥反应的塑料材料制作的角膜进行移植。

老视和白内障

当人逐渐变老，其晶状体变得更加坚硬和平坦。这些改变逐渐降低晶状体的聚集能力，发展成为老视。有些老年人因晶状体内出现不透明区而丧失其透明性，称为白内障。白内障摘除术是一种常见的眼科手术。

前房出血

眼前房出血通常由眼球的钝伤（如来自橡皮球或曲棍球的撞击）造成。前房最初为淡红色，但血液很快积聚在此腔。最初的出血通常在几天内停止，愈合很好。

义眼

当眼球被摘除时，眼球的杯样筋膜鞘为人工眼（义眼）提供了套槽。手术后，由于眼肌的筋膜鞘仍附着于眼球筋膜鞘，故眼肌回缩不大。因此，有可能进行一些适当的适合人造眼球的协调运动。因为悬韧带可支持眼球，所以在切除眶的骨性底部时（如在去除肿瘤时）保留此韧带。

动眼神经麻痹

完全的动眼神经麻痹影响最大的是眼球外肌、上睑提肌和瞳孔括约肌。由于受面神经支配的眼轮匝肌已失去拮抗肌的拮抗作用，故它的收缩可引起上眼睑下垂，不能主动地抬起。面神经麻痹不会引起上睑下垂，但可以阻止眼睑形成皱褶。由于已无拮抗肌作用，瞳孔开大肌收缩使瞳孔完全扩张，对刺激无反应。由于失去与外直肌和上斜肌的对抗作用，可以分别引起瞳孔完全外展和下旋。

霍纳综合征

颈交感干的阻断可以导致由交感纤维支配的上睑板肌的麻痹，引起上睑下垂。霍纳综合征的其他体征为：损伤侧瞳孔缩小，眼困倦、发红、干燥，以及面部温度增高。

眼外肌麻痹

由于脑干疾病或头部损伤可能造成一条或多条眼外肌麻痹而导致复视。一块肌肉的麻痹可通过此肌作用范围内眼的运动受到限制而表现出来，也可由试图使用此肌时产生的双影像而反应出来。当展神经支配的外直肌麻痹时，患者患侧的瞳孔不能外展。由于与内直肌相拮抗的外直肌作用丧生，瞳孔完全内收。

青光眼

当通过巩膜静脉窦的房水回流明显减少时，眼前、后房内的压力增大，这种情况被称为青光眼。如果房水的产生没有被减少到能够维持正常的眼内压，则为因为视网膜神经层受到压迫及视网膜血液供应受阻而导致失明。

视网膜中央动脉阻塞

由于视网膜中央动脉的终支为终动脉，它们被栓子阻塞后可导致瞬间全盲动脉的堵塞通常是单侧的，且易发生在老年人。

视网膜中央静脉阻塞

由于视网膜中央静脉进入海绵窦，此窦的血栓性静脉炎可能导致血栓进入视网膜中央静脉，造成小的视网膜静脉内形成血块。视网膜中央静脉阻塞通常导致慢性、无痛性的失明。

下颌神经阻滞

下颌神经入颞下窝处注射麻醉剂，即可阻滞下颌神经。注射器针头经下颌切迹入颞下窝注射麻醉剂，通常会阻滞耳颞神经、下牙槽神经、舌神经以及三叉神经下颌支发出的颊支。

下牙槽神经阻滞

下牙槽神经阻滞即阻滞三叉神经下颌支，修复下颌牙齿时多用。因为下牙槽神经、动脉和静脉经下颌孔进入下颌管，通常将麻醉剂注射在下颌支内面的下颌孔周围，即可阻滞下牙槽神经。阻滞下牙槽神经可麻醉中线一侧的所有下牙，下牙槽神经颏支分布的下唇皮肤、黏膜，还有下牙槽唇侧黏膜和牙龈以及下颌皮肤。进针太靠后可穿过腮腺，造成面神经分支的一过性麻痹。

颞下颌关节脱位

打哈欠或大口咀嚼时，翼外肌过度收缩使下颌头向前脱位（移位至关节结节之前）。患者张口过大，无法闭口。最常见的情况是，张口时暴力击打一侧下颌，使颞下颌关节向受力侧脱位，颞下颌关节脱位可伴下颌骨骨折（见837页）。颞下颌关节后部有关节结节阻挡，且有强大的外侧固有韧带或称颞下颌韧带所以后脱位不常见。摔倒或下颌遭受直接暴力打击时，先发生下颌骨骨折，随后颞下颌关节脱位。颞下颌关节同面神经以及耳颞神经的解剖位置关系密切，外科手术中应注意保留走行于其表面的面神经分支以及进入关节后部的耳颞神经分支。损伤性脱位以及关节囊和侧副韧带撕裂常累及支配颞下颌关节的耳颞神经关节支，导致颞下颌关节松弛、不稳。

颞下颌关节炎

变形性关节炎常导致颞下颌关节感染（Liebgott,1986）。颞下颌关节功能紊乱常导致诸如牙关紧闭以及关节弹响等结构性损伤，关节檀香的可能原因是下颌骨升降时关节盘运动滞后。

唇裂

唇裂是上唇的一种先天性疾病，1000位新生儿中有一例；60%~80%的患者为男性。唇裂的程度可以从唇红缘和过渡带的轻度缺损到整个鼻腔底的缺损，严重者可出现深度唇裂并移行为腭裂。唇裂可单侧或双侧发生。

唇癌

唇癌好发于下唇，肿瘤细胞通过淋巴道转移到下颌下淋巴结核颏下淋巴结，下唇中部癌细胞转移时，颏下淋巴结肿大。

唇部紫绀（青紫）

唇部毛细胞血管内血液缺氧导致唇部呈深蓝色或紫色即为紫绀。寒冷环境中唇部血供减少以及血液中氧气过度消耗也可导致唇部变蓝，取暖后缓解，为生理性血管紧张引起的紫绀。

唇系带肥大

儿童时期唇系带肥大常使中切牙间距过大，切除唇系带及中切牙多余的组织（唇系带切除术）并辅以特殊牙科器械（如“牙齿矫形器”）治疗，可缩窄中切牙间距。成年人下唇系带肥大常牵拉下唇牙龈，导致牙龈萎缩，暴露牙根。

牙龈炎

牙和牙龈缝隙残存的食物以及细菌常导致牙龈感染、红肿，即为牙龈炎。若不治疗，炎症会扩散向包括牙槽骨在内的支持组织，形成牙周炎，即牙槽骨、牙周膜和牙根周围组织的炎症和损伤，牙周炎形成的牙槽脓肿（炎症组织死亡形成）可从口腔引流。

龋齿

牙的坚硬组织腐烂引起龋齿（牙洞），治疗方法是去除腐烂组织，并用牙科材料填充恢复正常解剖结构（口腔修复科）。

牙髓炎及牙周脓肿

龋齿未经治疗可慢慢侵蚀牙髓腔，深部龋齿侵袭牙髓腔常刺激牙髓引起感染、疼痛，称作牙髓炎。由于牙髓腔体积固定，肿胀的牙髓组织常引起剧烈疼痛（牙痛），若未作处理，肿胀组织挤压根管内的小血管导致坏死，感染组织通过根尖孔进入牙周组织，牙髓腔感染常波及牙周膜，损伤牙周膜以及牙槽孔周围骨质。感染通过根管扩散到牙槽骨，形成脓肿，牙槽脓肿使周围软组织肿胀（牙龈肿胀）。上颌磨牙周围脓肿内的脓液可进入鼻腔或上颌窦（上颌磨牙根邻近上颌窦），因此，牙髓腔感染可导致鼻窦炎，鼻窦炎也可刺激进入牙的神经，引起牙痛。上颌尖牙周围脓肿常渗透到内侧眼角正下方的面区，引起的组织肿胀常阻碍内眦静脉回流，使感染组织进入眼上静脉，进而回流入海绵窦。

拔牙

牙损伤严重，不雅不能解决问题，就需拔除；外力击打牙，破坏进、出根尖孔的血管，牙得不到血液供应，不可能保全牙齿了，此时也需拔牙。人的第3磨牙最晚萌出，通常在20岁左右，其萌出空间不足，导致它们阻生在第2磨牙底（见下图），若阻生的第3磨牙发生疼痛，就需拔除，拔牙时注意不要损伤牙槽神经。

牙龈萎缩

随年龄增大，牙龈逐渐萎缩，似乎是牙“变长”了。牙龈萎缩暴露出比较敏感的牙黏合质，在不经常洁牙（刮治术）去除牙垢的人群中，这一过程更为快速，牙龈萎缩暴露出牙周膜，易被微生物感染和破坏。

牙周疾病

如前所述，口腔卫生差以及未治疗的龋齿，常导致牙龈炎；若仍不治疗，疾病就会侵袭其他支持结构和牙槽骨，导致牙周炎；牙周炎若不治疗可造成牙松动、脱落。

鼻腭神经阻滞

向硬腭切牙孔注射麻醉剂麻醉鼻腭神经，双侧鼻腭神经均进入切牙孔，在切牙乳头注射即可麻醉双侧鼻腭神经。累及的其他结构包括：腭黏膜、舌侧牙龈、上颌第1颗牙齿的牙槽骨以及硬腭。

腭大神经阻滞

向腭大孔注射麻药，机客人阻滞单侧腭大神经，腭大神经位于第2、第3磨牙之间，麻醉时会影响到单侧腭黏膜、上颌尖牙以后的所有舌侧牙龈以及腭骨。

腭裂

腭裂，伴或不伴唇裂，约2500位新生儿中有一例，女性多见。腭裂可能只限于腭垂，使腭垂出现鱼尾样外观；或贯穿整个软腭、硬腭。伴唇裂的严重病例中，双侧上颌骨的牙槽突以及口唇均出现裂隙。腭裂的遗传学基础是外侧腭突内的间质细胞未能与对侧外侧腭突、鼻中隔以及中央腭突融合。

呕吐反射

触摸舌前部不会引起任何不适，触摸舌后部则引起呕吐反射，双侧咽肌由第IX、第X脑神经支配，舌咽神经传递呕吐发射的信息。

颏舌肌麻痹

颏舌肌麻痹时，舌后坠阻塞气道，易引起窒息。全身麻醉易麻痹颏舌肌，因此，全麻患者必须行气管插管，防止舌后坠引起窒息。

舌下神经损伤

下颌骨骨折之类的创伤可损伤舌下神经，导致单侧舌麻痹甚至萎缩。由于对侧颏舌肌功能未受影响，伸舌偏向损伤侧。

药物的舌下吸收

临床上为了快速吸收某些药物，比如心绞痛时使用血管舒张剂如如硝酸甘油，常将药片或雾化剂置于舌下，药物可在1min之内被舌深静脉吸收。老年人舌下静脉曲张（静脉扩张、扭曲），但不会出血，因此没有临床意义。

舌癌

舌部好发恶性肿瘤，因此舌的淋巴引流就显得尤为重要。舌后部的恶性肿瘤转移到双侧颈深上淋巴结；而舌前部的恶性肿瘤到晚期才转移到颈深下淋巴结。由于这些淋巴结靠近颈内静脉，舌部的转移瘤可以沿颈部的颈内静脉在颏下三角和下颌下三角内广泛扩散。

舌系带切断术

舌系带过度肥大可限制舌的运动并影响语言功能；舌系带过短则很少影响进食或语言功能。特殊情况下，为保证婴儿正常的语言功能，可对婴儿行舌系带切断术。

甲状舌管囊肿

甲状舌管囊肿是凶险发育过程中的甲状舌管形成的囊性遗迹，常位于舌根部，形成囊性盲管。然而，大部分甲状舌管囊肿邻近或恰位于舌骨下方，在颈部形成无痛性中线膨隆。有时这些囊肿开口于皮肤，形成迁延不愈的瘘管——甲状舌骨瘘管，需外科手术切除。

异位甲状腺

发育过程中甲状舌管下降径路周围都可能出现异位甲状腺组织。因为甲状舌管远心端的甲状腺形成组织不能抵达颈部，异位甲状腺组织可能位于舌根处（舌盲孔后）；或颈部（A）。放射性同位素扫描可以区分甲状舌管的囊性遗迹和未下降的甲状腺（B）。有些患者可能只有异位甲状腺，若被切除，就需终身服用甲状腺激素替代治疗。

腮腺炎

腮腺炎通常是急性病毒感染引起，腮腺肿大，由于腺体外的纤维囊致密，腮腺炎疼痛剧烈。

腮腺脓肿

腮腺的细菌感染常导致腮腺脓肿，感染的原因可能是口腔卫生较差，通过腮腺导管扩散到腮腺。医生必须判断颊部肿胀是腮腺感染还是牙源性脓肿。

下颌下腺切除

下颌下腺导管结石或下颌下腺肿瘤时常需切除下颌下腺，应当在下颌角下做一至少62.5px的切口，以免损伤面神经下颌支。

涎管造影术

将放射对比剂注入腮腺或下颌下腺导管，透视检查腮腺或下颌下腺，即为涎管造影术。这样的影像可以显示唾液腺导管和腺体分泌单位，由于舌下腺导管数量众多、管径较细，不大可能将放射对比剂注入导管，故不能做舌下腺涎管造影。

鼻骨骨折

鼻突出于面部，在运动和交通事故中易发生骨折。骨折常伴鼻变形及鼻出血，尤其是当外力从侧面打击时，比如肘击。严重者破坏鼻骨和软骨，导致鼻错位。直接暴力打击时（比如曲棍球棒击打），可造成筛骨筛板骨折，言中低端鼻骨骨折可撕破脑膜，是的鼻腔黏膜内的细菌进入颅腔，引发脑膜炎，因此非常危险。

鼻中隔偏曲

产伤可导致鼻中隔偏曲，鼻中隔便曲更常见的病因是青春期或成年时受外伤（比如拳击比赛）所致。严重鼻中隔偏曲病例中，鼻中隔与鼻腔侧壁接触。若影响呼吸，应手术治疗。

脑脊液鼻漏

上呼吸道感染时，鼻腔常有液体流出，但颅脑损伤后鼻腔分泌的清亮液体则可能是脑脊液。筛板骨折撕裂脑膜，使脑脊液从鼻腔漏出，蛛网膜下隙内的脑脊液鼻漏，持续脑脊液鼻漏易导致脑膜炎（Rowland,1995）。

鼻炎

上呼吸道感染及过敏反应（比如枯草热）时，鼻腔黏膜肿胀、发炎（鼻炎）。鼻黏膜血流丰富，鼻炎时容易肿胀。鼻腔感染可扩散到：

l  透过筛板扩散到颅前窝；

l  鼻咽腔和咽后软组织；

l  经咽鼓管扩散到中耳；

l  鼻旁窦；

l  泪器和结膜。

鼻出血

鼻黏膜血供丰富，易发生鼻出血。最常见的原因是外伤，出血部位主要是鼻中隔的前2/3部分，鼻出血还与感染及高血压有关。鼻腔动脉损伤常会导致喷射性出血，挖鼻孔会撕裂鼻前庭的静脉，导致轻度鼻出血。

鼻窦炎

鼻腔和鼻旁窦通过窦口交通，鼻腔的炎症可向鼻旁窦扩散，导致鼻旁窦黏膜肿胀（鼻旁窦）和局部疼痛。有时几个鼻旁窦同时感染（全窦炎），肿胀的黏膜可阻塞一个或多个鼻旁窦。

额窦变异

左、右额窦通常大小不同，两者之间的额窦间隔也非恰好位于中线上，额窦大小从约5mm到向侧面伸展进入蝶骨大翼的大腔隙不等。额窦通常分为两部分：位于额骨鳞部的垂直部和位于额骨眶的水平部。这些部分可大可小，当眶上部较大时，其顶构成颅前窝的底，底构成眼眶的顶。每侧可有多个额窦，分别有独立的额鼻管。

筛窦小房感染

若鼻腔引流不畅，感染常突破眼眶内侧薄的筛窦壁，严重病例的筛窦后小房感染可扩散到视神经管，累及视神经和眼动脉，导致失明；感染扩散还可以影响视神经的硬脑膜鞘，导致视神经炎。

上颌窦感染

上颌窦开口于窦内侧壁，位置较高，不利引流，罪已被感染。上颌窦粘膜充血常阻塞上颌窦口，上颌窦口位置较高，直立时，只有窦内积液蓄满时才可引流。而且上颌窦口位于鼻腔内侧壁（左、右窦口相对），头倾斜时，位于高处的上颌窦口才可引流。感冒或过敏累及双侧上颌窦时，患者可能彻夜辗转反侧，其目的就是更好的引流上颌窦内容；通过鼻孔经上颌窦口插管也可更好的引流。

牙与上颌窦的关系

上颌窦底内的上颌磨牙远心端往往造成很多麻烦。拔磨牙可导致牙根骨折，若修复措施不当，部分牙根可能进入上颌窦，导致口腔和上颌窦相交通，可发生感染。来自上颌神经的上牙槽神经支配上颌的牙齿及上颌窦黏膜，上颌窦黏膜感染常伴有磨牙痛，上颌窦底骨质较薄时更为明显。

鼻旁窦透视

常在暗室内进行上颌窦透视，将亮光源置于患者口腔一侧的硬腭旁，光线穿过上颌窦在眼眶下形成新月形的暗淡光影，若上颌窦内积液过多、含多余骨质或黏膜肿胀时，光影减弱。还可进行额窦透视，将光源置于眼球内侧，在眼眶上方出现光影。鼻旁窦的透视像因人而异，透视法不能用于观察筛窦和蝶窦。

外耳损伤

外伤致外耳出血造成外耳血肿，血肿局限于耳郭的软骨和软骨膜之间，外耳血肿增大，妨碍软骨的血液供应，若未作处理（比如抽吸血肿），软骨表面的皮肤发生纤维化，导致外耳畸形（比如某些摔跤选手常会有“菜花样”耳）。

耳镜检查

检查外耳道和鼓膜，首先要牵直外耳道，将成人耳郭向后上牵（上、外、后），这样就减小了外耳道曲度，便于插入耳镜（A）。婴儿外耳道相对较短，插管时要特别仔细，以免损伤鼓膜。向后上方牵拉耳郭可以伸直外耳道，耳镜检查可以为外耳或外耳道炎症（外耳炎）提供诊断依据，鼓膜通常为珍珠灰色，半透明（B），靠近鼓膜中央可见锤骨柄，来自耳镜的光在锤骨柄下部被反射形成光锤。

外耳炎

外耳炎是指外耳道皮肤的细菌感染，游泳时不用耳塞或游泳后未干燥外耳道者易患外耳道炎，主诉是外耳道痒或疼痛，尽管外耳道的神经终支并不丰富，仍能感觉到冷、热、疼痛及牵拉等刺激。

鼓膜穿孔

中耳炎常引起鼓膜穿孔，可导致中耳性耳聋。外耳道异物、损伤或压力过高（例如潜水时）也可引起鼓膜穿孔。轻度鼓膜穿孔可自愈，重度穿孔则需手术治疗。由于鼓膜上半部分血供丰富，切开引流中耳脓肿时，切口需靠近后下部，还要避免损失鼓索神经和听小骨。

中耳炎

中耳炎时鼓膜红肿突出，提示中耳内有脓液或积液，常继发于上呼吸道感染。鼓室粘膜感染、肿胀可部分或全部堵塞咽鼓管；鼓膜红肿，患者诉“耳内震荡”，透过鼓膜可以观察到琥珀色的血液。若不治疗，听小骨间可形成瘢痕，限制听小骨传导声波的能力，损伤听力。

乳突炎

中耳感染通过乳突小房扩散到乳突窦，引起乳突炎，儿童的乳突炎可以通过岩鳞缝向上扩散到颅中窝，引起股室盖骨髓炎，抗生素的应用降低了乳突炎的发病率。在该位置外科手术时，必须很清楚此处的解剖，以免损伤面神经。

鼓室手术入路之一是经乳突，切除儿童乳突窦外侧壁一层薄的骨板，即可暴露鼓室；成人则需要钻厚约15mm的孔。目前大部分乳突切除术都采用经耳入路，即通过外耳道后壁。

耳痛

耳痛是很常见的主诉，病因很多，可能是外耳炎和中耳炎；也可能是来自远处的反射痛（比如牙槽脓肿）。

咽鼓管堵塞

咽鼓管是咽腔感染向鼓室扩散的通路，轻微感染（如感冒）时肿胀的咽鼓管黏膜易堵塞咽鼓管，鼓室内的空气被黏膜血管吸收，鼓室压力降低，鼓膜回缩，妨碍鼓膜的自由运动，最后损伤听力。乘飞机时，气压突然改变，常通过咀嚼口香糖、打哈欠等动作来开放咽鼓管，平衡内、外压力。

镫骨肌麻痹

鼓膜的肌肉可以减弱高分贝声波引起的剧烈振动，具保护作用。面神经损伤常导致镫骨肌麻痹，镫骨运动不再受限，患者出现听觉过敏。

运动性眩晕

膜迷路囊斑主要是静止器官，其毛细胞间埋藏有小的致密颗粒即耳石，重力作用下，耳石压弯毛细胞，刺激前庭神经，感受头部的位置；毛细胞还感受快速的水平运动和直线加速及减速运动。运动性眩晕主要是由囊斑的波动性刺激引起的。

眩晕和耳聋

周围听力系统损伤常导致三种症状：耳聋（多为传导性耳聋）、伤及半规管导致的眩晕、伤及内耳导致的耳鸣。听觉系统的外周和中枢损伤均可导致耳鸣和耳聋，耳聋分为：

l  传导性耳聋，主要是外耳和中耳损伤，妨碍卵圆窗的运动，患者说话声音很低，因为对他们来说，自己的声音已远高于背景声音。

l  神经性耳聋，主要是损伤耳蜗、蜗神经、脑干，或与皮质间的联系。

梅尼埃综合征

与蜗水管阻塞有关，其特点是：反复发作的耳鸣、耳聋和眩晕，伴眼压身高、声音失真和对噪声敏感。患者蜗管、椭圆囊和球囊部呈气球样膨大，内淋巴量增加。

高音性耳聋

长期暴露于高音环境下，导致螺旋器退行性改变，引起高音性耳聋。在高音环境下工作却没戴耳罩的工人（比如常在喷气机厂工作的工人）常患高音性耳聋。

气压性损伤

外界气压和中耳内气压不平衡所导致的损伤叫气压性损伤，多见于飞行员和潜水员。