颈部

颈  部

颈部疼痛

颈部疼痛的原因包括淋巴结发炎、肌肉紧张和椎间盘突出等。由于颈淋巴结收集头部的淋巴结，它的增大可能提示头部的恶性肿瘤；因为颈部是连接躯干和头部的枢纽，瘤灶也可能在胸部或腹部（例如肺癌可以侵袭颅部）。大多数慢性颈部疼痛是由于骨的异常（颈椎关节炎和其他形式的关节炎）或者是附近的肿瘤引起（Thompson和Rowland，1995）。颈部疼痛受到头颈部活动的影响，在咳嗽、打喷嚏和用力排便时加重（通常的咽鼓管充气检查法）。

颈部炎症的扩散

颈深筋膜的套层可以防止脓肿的扩散。如果感染发生在包裹舌骨下肌群的套层之内，感染通常不会扩散到胸骨柄上缘以上。如果感染发生在颈深筋膜的套层或气管前层之间，可以扩散到心包前方的胸腔。椎前筋膜后方的脓肿可向侧方扩散至胸锁乳突肌后方形成肿块，也可能穿破椎前筋膜进入咽后间隙，进而在咽部形成一肿块（咽后脓肿），造成吞咽和发声困难。头部的感染也可向下扩散到食管后方，进而到达纵膈或通过气管前方进入前纵隔（见第一章）。咽后间隙的感染也可扩散到上纵隔，同样，从气管、支气管、食管漏出的空气（纵膈积气）也可进入颈部。

颈阔肌麻痹

面神经的颈部分支受损可导致颈部皮肤松弛，因此在颈部外科手术中，需特别注意保护面神经的分支。在缝合颈部伤口时，术者非常小心地缝合皮肤和颈阔肌，否则皮肤会收缩（向不同方向），形成难看的大瘢痕。

先天性斜颈

主要是由于出生前胸锁乳突肌的纤维组织肿痛（颈纤维瘤病）所引起（Raffensperger，1990），造成头侧屈，面朝向健侧。通常，胎头的位置被迫臀位分娩。偶尔见于难产时，胎儿的头部牵拉过度，撕裂肌肉纤维致胸锁乳突肌损伤[肌肉型斜颈（Behrman等，1996）]。通常会引起血肿（聚积的血管外血液），可发展成纤维块，压迫副神经的分支，进而影响部分胸锁乳突肌的神经支配。如果不及时处理，也可引起斜颈。颈部僵硬主要由胸锁乳突肌的纤维化和缩短所致。需通过外科手术将胸锁乳突肌从其远端附着点游离或在第XI对脑神经水平的下方分开肌束的方式来保证正常的支撑头颅和旋转头部的功能。

痉挛性斜颈

颈部张力障碍（异常张力）通常称为痉挛性斜颈或“歪脖”，主要见于20~60岁人群之间，可涉及到双侧的颈外侧部的肌肉，尤其是胸锁乳突肌和斜方肌。主要表现为强直性屈曲、倾斜或伸展颈部，可出现非自主性的向前或侧方斜头部（Fahn等，1995）。患者的一侧肩部通常抬高，并常向前伸出，颏部常朝向该侧，大部分患者都有颈痛。

锁骨下静脉穿刺

右锁骨下静脉经常被用于注射营养液、药物和测定中央静脉的压力（Ger等，1996）。沿锁骨中部下缘插入针头，向内侧朝颈静脉切迹方向移动，沿锁骨后表面走行，到达锁骨下静脉上升的部位。如果插入针头后进针方向不对，可刺破锁骨下静脉和壁胸膜导致血胸（血流入胸腔）。另外，若向后进针太深可进入锁骨下动脉。当作为引导的针头正确地插入血管后，再将一个柔软可弯曲的套管置入锁骨下静脉。

颈内静脉穿刺

施行右心导管插入术（测量右心的压力）时，可通过颈内静脉穿刺将导管插入右头臂静脉、上腔静脉和右半心。尽管推荐使用颈内静脉和锁骨下静脉，有些患者则需要应用颈外静脉。由于颈外静脉与锁骨下静脉汇合处的角度使导管的进入困难，故该静脉不是导管插入术的理想入路（Ger等，1996）。

颈外静脉破裂

如果沿胸锁乳突肌后缘走行的颈外静脉受损（如刀刺），其裂口在颈深筋膜套层的牵拉下保持开放状态，胸腔负压可迫使空气进入静脉，这将导致胸腔内出现出现杂音和紫绀，即由于氧合血红蛋白浓度下降而导致皮肤和黏膜颜色变青。由此引起的静脉气栓可使右半心充满泡沫甚至导致血流停止，造成呼吸困难。应压迫破裂的静脉直至其被缝合来防止出血和空气进入血液。

颈外静脉的重要意义

颈外静脉可作为“体内压力计”，当静脉的压力正常时，仅可在锁骨上方见到一小段颈外静脉。然而当静脉压力上升时（如心衰），颈外静脉的全长均可在颈侧部显现。因此体格检查时常规观察颈外静脉的凸现为心衰、上腔静脉阻塞（肿瘤压迫）、锁骨上淋巴结肿大或胸腔内压力升高提供诊断信息。

副神经脊髓根损伤

副神经的脊髓根损伤并不常见，损伤原因可能有：

l  穿透伤（如刺伤）；

l  颈后三角的手术；

l  颅底的肿瘤或颈淋巴结的癌变；

l  副神经出颅处颈静脉的骨折。

尽管单侧胸锁乳突肌收缩导致头偏向一侧，但单侧副神经损伤并不造成头部位置异常。但是副神经受损的患者在阻力下将头转向对侧则较为困难。

脊髓根的损伤（刀伤或枪伤）可导致斜方肌萎缩和肌力减弱，进而影响颈部运动。单侧斜方肌麻痹导致患者难以抬高和降低肩部，抬臂至水平高度以上也较为困难。同时使正常状态下斜方肌在颈部形成的隆起降低。肩下垂时副神经脊髓支受损的典型体征。当术者在颈后三角行外科手术时，读入切除恶性肿瘤转移的淋巴结，术者应尽可能分离并保护副神经。必须记住副神经位于颈后三角的浅表位置，因此副神经是最容易因医生的治疗而造成损伤的神经，其损伤常发生于浅表的手术过程中。

膈神经损伤

膈神经损伤时，其支配的半侧膈肌麻痹。膈神经阻滞可产生短暂的半侧膈肌麻痹（如肺部手术）。麻醉位点常取前斜角肌中1/3的前缘处。手术时膈神经挤压可引起长时程的麻痹（如膈疝修补术后数周），如果有副副膈神经存在时，它必须同时被挤压才造成半侧膈肌麻痹。

颈后三角神经阻滞

颈丛和臂丛的神经阻滞能抑制神经传递，因而可用于手术前局麻。牙医在阻滞支配牙的神经后再进行牙科操作。在颈丛阻滞中，将麻醉剂注入胸锁乳突肌后缘的数个点。主要是中上1/3交界处的神经点。由于膈神经支配半侧膈肌，而在颈丛阻滞中可麻痹膈神经，因此呼吸和心脏疾病的患者禁用颈丛麻醉。进行上肢麻醉时，臂丛阻滞的注射点为锁骨上的臂丛部分，主要位点是锁骨中央的上部。

肩胛上神经损伤

锁骨中1/3的骨折很容易损伤肩胛上神经，此神经的损伤可引起肱骨的侧旋能力丧失，因此当手臂放松时常处于“侍者手位置”（见第716页）。手臂的外展功能也受影响。

颈外动脉结扎

有时必须结扎颈外动脉来控制不易处理的颈外动脉分支出血。这种方法可以降低血流量，但不能使之完全停止，因为对侧颈外动脉内血液可以通过交通支（位于面部和头皮内）逆行至此动脉。当结扎颈外动脉和锁骨下动脉时，枕动脉的降支主要起到代偿血供的作用，同时椎动脉和颈深动脉可起到协同供血的作用。

颈前三角的外科解剖

此三角提供总动脉系统重要的手术入路，也可循此径路到达颈内静脉、迷走神经、舌下神经和交感神经链。由于迷走神经和喉返神经都支配喉，在颈动脉三角内施行手术时，损伤或压迫迷走神经或喉返神经都可引起声音的改变。

颈动脉内膜切除术

颈内动脉的动脉粥样硬化使内膜增厚，会阻碍血液供应，此现象可在多普勒彩色超声检查中发现。多普勒时一种诊断装置，发出超声束，在遇到运动的物体时反射回来。颈内动脉的部分闭塞可引起一过性局部缺血和突然的部分神经功能丧失（如眩晕或方向感丧失）症状，可在24h内消失。动脉闭塞可引起轻度中风——单侧躯体感觉丧失或减弱，时程超过24h，约3周内恢复（Sacco，1995）。该病患者的症状取决于阻塞的程度和分布到脑或眶内结构的来自其他动脉的侧支循环数量。

一般患者的动脉狭窄可通过打开动脉取出内膜下粥样硬化斑块的方式得到缓解（Hallett，1994）。颈内动脉切除术的常用位置是颈内动脉稍高于其起始处。完成手术后需注入抑制血栓形成的药物，直到内膜重新形成。由于颈内动脉在颈部的毗邻关系，在内膜切除术中可能会损伤以下神经：舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经和喉上神经。喉上神经时迷走神经在下神经节处发出的。

颈动脉搏动

可在颈侧部气管和舌骨下肌群之间的沟内摸到颈总动脉的搏动。通常在胸锁乳突肌前缘的深面，甲状软骨上缘水平容易触摸到。在心肺复苏中常检查此动脉的搏动。颈动脉搏动的消失提示心脏停搏。

颈动脉触诊

在颈动脉窦高敏感性的人群当中，外力压迫颈动脉可引起心跳减慢、血压降低和心脏缺血而造成晕厥，各种类型晕厥中的症状均是由于大脑血流供应的骤减而造成的（Pedley和Ziegler，1995），因此不提倡用颈动脉触诊法对心脏功能康复中的心脏疾病患者测量颈动脉脉搏。由于多种血管疾病可影响颈动脉窦的敏感性，所以通常测量腕部桡动脉的脉搏。

颈动脉体的功能

颈动脉体位于监测未入颅血液氧分压的最佳位置。氧分压降低，比如高纬度或肺脏疾病，可激活此化学感受器，进而增加通气量。颈动脉体对CO₂分压增高和氧分压降低都敏感。氧含量的下降或CO₂含量的增加可通过舌咽神经和迷走神经激发反射活动，增加呼吸的深度或频率，脉搏与血压也同时上升。这样可获得更多的氧，呼出更多的CO₂。

颈内静脉搏动

右心室的收缩可导致颈内静脉扩张性搏动，可在锁骨中部上方触摸到。当头部低于脚10°~25°时，可察觉颈内静脉的搏动，原因是头臂静脉和上腔静脉无静脉瓣，导致血液流向颈静脉下球。在二尖瓣功能失调（见第一章）时导致肺循环和右半心的压力下降，可使颈内静脉搏动增加。

颈内静脉穿刺

处于诊断和治疗的目的需向颈内静脉插入针头和导管。一般选右侧颈内静脉，因为它行径直且较粗（Ger等，1996）。操作中，先触摸到颈总动脉，然后在颈总动脉外侧以30°角插入针头，针头朝向胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头形成的三角的尖端，然后向外下一侧乳头进针（详见Ger等，1996）。

颈胸神经节阻滞

将麻醉剂注入此节周围可阻滞颈神经节和胸上神经节的传导。阻滞此节可减轻脑和上肢血管的痉挛，也可以帮助术者确定是否切除同侧颈胸神经节有益于缓解患者的肢体血管过度收缩（Mathers等，1996）。

颈部交感干损伤

颈部的交感干损伤可引起交感功能障碍，表现为霍纳综合征，其主要症状有：

l  瞳孔缩小  瞳孔开大肌麻痹导致（第七章）；

l  眼睑下垂  与上睑提肌的横纹肌交织的睑板肌麻痹所致；

l  眼球内陷  眶底的平滑肌麻痹；

l  面和颈部血管舒张、无汗  血管和汗腺缺乏交感神经支配导致。

甲状腺最下动脉

约10%的人有一条小的、不成对的甲状腺最下动脉，通常可发自头臂干，也可发自主动脉弓、右颈总动脉、锁骨下动脉或胸廓内动脉等。此动脉沿气管前方上升并分布于气管，继而进入甲状腺峡，发出分支供给峡部血液。当在甲状腺峡部下方中线区域进行颈部手术[如气管切开术（1049页）]时，应考虑到该动脉的存在。因它走行在气管前方，可能在术中损伤出血。

甲状舌管瘘

甲状腺来源于胚胎期位于舌的背部盲孔处的咽底。随着胚胎发育，甲状腺穿过舌下降到颈部，经舌骨和甲状软骨的前方到达其最终位置——气管上部的前外侧。在此移行过程中，甲状腺通过一条很窄的甲状舌管附着于盲孔。此管通常会消失，但也可能有残留，因此在发育中的甲状腺的下降路径的任何位置都能形成甲状舌管瘘。这些瘘管通常靠近或位于舌骨体内，而且在颈前部形成膨大。

异位甲状腺

在某些异常状态下，甲状腺不能从其胚胎的起始部位舌底处下降（Moore和Persaud，1998），从而形成舌甲状腺。如果不完全的下降，则导致甲状腺位于颈部较高的位置，如在舌骨的水平或恰位于其下方。位于颈部中线的异位甲状腺实际上是仅存的甲状腺组织。故在临床上区分异位甲状腺和甲状舌管瘘就显得非常重要，否则就可能导致正常的甲状腺，使患者永久地依赖于服用甲状腺激素类药物（Leung等，1995）。偶尔可见甲状腺组织和甲状舌管瘘相连的情况。

副甲状腺组织

副甲状腺组织可能出现于甲状腺下方的胸腺上。尽管此组织可能具有功能，但由于它很小，所以当甲状腺切除后并不能维持其正常的功能。副甲状腺可发生于颈部甲状软骨的外侧，常位于甲状舌骨肌上（图8.23）。副甲状腺组织来源于甲状舌管的残留物。

甲状腺锥状叶

约50%的甲状腺具有一个大小各异的锥状叶（1034页）。通常，锥状叶自甲状腺峡部向上延伸，常位于中线的左侧。甲状腺峡部也可能阙如。在锥状叶的顶部可能有一结缔组织带连于舌骨。锥状叶以及它的结蹄组织带（常常包含副甲状腺组织）来源于甲状舌管的残留物。

甲状腺肿大

非肿瘤性和非炎性的甲状腺肿大，不包括经期和孕期的膨大，称为甲状腺肿。甲状腺肿是一种地方病，存在于某一区域或某一人群，尤其是常见于那些土壤和水中缺碘的特定地区。膨大的甲状腺在颈部形成肿块，可能压迫气管、食管和喉返神经。甲状腺肿的种类繁多。例如，眼球突出性甲状腺肿就是一种因甲状腺激素分泌过多而引起的疾病。该病的症状之一就是“眼球突出”，称眼球突出症。当甲状腺肿发生时，肿块可以向前、后、下或外方延伸。由于甲状腺的上部附着于胸骨甲状肌和胸骨舌骨肌，因此甲状腺肿块不能向上方延伸（表8.3）。甲状腺肿向胸骨下方延伸也较常见。

甲状腺切除术

甲状腺肿瘤（癌）或其他外科手术有时候需要切除甲状腺（甲状腺完全切除术）。在施行甲状腺功能亢进的外科手术治疗时，常常要保留肿大的甲状腺各叶的后部即甲状腺不完全（部分）切除术，以保护喉返神经和喉上神经以及保留甲状旁腺。假装选切除术后的出血可能压迫气管，导致呼吸困难。出血聚集于由颈深筋膜的气管前层包绕形成的甲状腺纤维囊内。

喉返神经损伤

颈部手术有可能损伤到喉返神经。在靠近甲状腺下极处，右侧喉返神经与甲状腺下动脉及其分支的关系密切。喉返神经可能从这些动脉分支的前方或后方通过，或者在它们支架通过。由于存在这些密切的关系，在结扎甲状腺下动脉时应选择远离喉返神经的甲状腺外侧的适当部位进行。尽管在外科手术时损伤喉返神经的可能性不是很大，但还是应该注意到甲状腺下极附近的动脉和神经的密切关系（图8.22）。声音嘶哑是一侧喉返神经损伤时常见的症状，而暂时性失声或发声困难以及喉痉挛也可能出现。这些症状通常是因外科手术时对喉返神经的擦伤引起，或者是因术后淤积的血块、炎性渗出物或两者共同的压迫所致。

喉外神经损伤

喉外神经（图8.22）是喉上神经（迷走神经的分支）的一个终支。该神经损伤时，其支配的环甲肌瘫痪（表8.5），不能改变声襞（带）的长度和紧张度，从而导致运动性的发音困难。为避免损伤喉外神经，在结扎和切断甲状腺上动脉时应在远离该神经的甲状腺上方的较高位置进行。由于甲状腺肿本身可压迫喉的神经从而对喉的功能产生影响，因此在外科手术前最好检查声带的状况，借此可区分喉或喉神经的损伤是因手术所致还是由术前已经存在的神经压迫（如甲状腺肿大）引起。

甲状旁腺的误切

由于甲状旁腺，特别是下甲状旁腺位置多变，使得它们在甲状腺的外科手术中被损伤后切除的危险性大大增加。上甲状旁腺最高可达甲状软骨，而下甲状旁腺最低可达上纵隔（见第一章）。这些腺体的变异位点对寻找异常的甲状旁腺（例如甲状旁腺瘤，一种伴随有甲状旁腺功能亢进的普通良性上皮组织瘤）是非常有帮助的。

如果甲状旁腺萎缩或在手术中被误摘，患者将出现手足抽搐，这是一种严重的痉挛性疾病。这种痉挛性的肌肉收缩通常因血钙水平下降所致。由于喉肌和呼吸肌也会受到影响，如不采取及时有效的治疗则会导致死亡。为避免在甲状腺切除术中伤及甲状旁腺，医生们常常会保留甲状腺侧叶的后部。当需要做甲状腺的完全切除时（如恶性肿瘤），需要在切除甲状腺前，将甲状腺连同其血管仔细地分离出来。

喉软骨骨折

喉软骨骨折常见于运动中受到打击所致，如拳击、曲棍球和空手道，也可发生与交通事故时安全带的挤压。由于此类损伤较为多见，大多数的冰球守门员和棒球的接球手均带有防护面具，以遮挡喉部。喉软骨骨折可导致黏膜下出血和水肿、呼吸障碍、声音嘶哑以及暂时性的失声等。

喉镜检查

喉镜检查是指用间接或直接喉镜对喉的下部进行的检查。利用间接喉镜可以对喉进行间接的检查。检查时，将舌的前端从口腔中轻轻拉出，以减少舌的后部对会厌和喉口的遮盖。由于在正常呼吸状态时前庭襞要大于声门裂，所以在喉镜检查时前庭襞和声襞均可看见。也可以用内窥镜对喉进行直接的喉镜检查。喉镜是具有各种形状的中空管或可伸缩的光纤内窥镜，配有电子光源，可以经口对喉的内部进行检查或实施手术。正常状态下，前庭襞呈粉红色，而声襞呈珍珠白色。

瓦尔萨尔瓦检查法（咽鼓管充气检查法）

前庭襞和声襞的括约作用在咽鼓管充气检查（任何对抗关闭气道的用力呼气——如咳嗽、打喷嚏及胃肠运动或举重时）中是非常重要的。

l  深吸气时肺膨胀，前庭襞和声襞变宽；

l  在深吸气结束时，前庭襞和声襞紧紧地内收；

l  腹前外侧肌用力收缩增加胸内压活动腹内压；

l  膈肌放松，被动地将增加的腹、盆压传递到胸腔。

由于增加的胸内压阻止静脉血向右心房回流，研究者常采用瓦尔萨尔瓦检查法研究增加的周围静脉压以及降低的心脏充盈和心脏输出对心血管的影响。

异物吸入

异物，如一小块牛排 ，可能会偶尔地经喉口吸入到喉前庭，停留在前庭襞的上方。这样的障碍可能会完全地封闭喉口，导致窒息。个别人因喉口被封闭而不能讲话。如果喉口不能及时打开，患者将因缺氧在5min左右死亡。当异物进入喉前庭时，引起喉肌痉挛，声襞紧张，声门裂关闭，空气不能进入气管。如果不能及时取出异物，将出现窒息，必须采取紧急措施打开气道。采用何种方法取决于患者的状态、可使用的设备以及急救人员的经验等。前庭襞是关闭喉口的保护装置之一，其黏膜对异物（如食物）非常敏感。当异物通过喉口接触到前庭上皮时，常引起剧烈的咳嗽，以排出异物。如果失败，吸入的食物或其他物质将停留在声门裂，导致喉窒息。

由于肺内仍含有空气，对腹部的突然挤压（Heimlich maneuver）将引起膈肌的上提，对肺产生压迫，肺内的空气经气管压缩到喉。这种作法通常会将食物或其他物质从喉内排出。在进行Heimlich操作时，急救人员常会在膈下猛压腹部以排除喉内的异物。首先，握紧拳头，使掌的底部朝内，放在患者肚脐和胸骨剑突之间的腹部。用另一只手握紧此拳，向内上方猛力挤压腹部，使膈肌上提。其作用是将肺内的空气挤压出去，造成人工的咳嗽，通常可将异物排出。有时需要多次挤压腹部才能将喉内的异物去除。

在一些特殊的病例，有经验的人（通常是医生）常经环甲韧带放入一个大孔径的针头（环甲膜穿刺）使空气能迅速进入呼吸道。然后，可能需要进行环甲膜的外科切开术，经皮肤和环甲韧带做一切口，将一个小的气管套管置入气管内（1048页）。

喉神经损伤

喉下神经——喉返神经的终支——支配声襞的运动，因此该神经损伤时会导致声襞瘫痪。由于瘫痪侧的声襞不能靠近健侧的声襞，就出现发声障碍。当双侧声襞瘫痪时，由于声襞不能内收，则出现失声。声音嘶哑是最常见的喉部严重疾病（如声襞肿瘤）的症状。喉上神经瘫痪会引起喉上黏膜的麻痹，其结果是防止异物进入喉的保护机构不能发挥其作用，异物则很容易进入喉。

喉上神经阻滞

喉上神经阻滞常在对清醒的患者进行气管内插管时应用。该技术还用于经口的内窥镜检查、经食管的超声心动图检查以及喉和食管的其他仪器检查过程中。将针头放置在甲状软骨和舌骨的中间，甲状软骨大角前方1~125px处。穿过甲状舌骨膜，将麻醉剂注射到喉上神经的较大终支即喉内神经的周围，声襞上方的喉粘膜以及声襞上表面将被麻醉。

喉癌

喉癌在吸烟的人群中发病率较高（Ruben和Farber，1998）。大多数的患者具有持久的声音嘶哑（Scher和Richtsmeier，1994），常伴有耳痛和吞咽困难。气管前或气管旁淋巴结的肿大也是喉癌的指征。严重的喉癌常需做喉切除术。同时需要采用电子喉、气管食管代偿货哦食管发音等方法恢复发声（吸入空气的回流）。

喉的年龄变化

喉在3岁前一直很规则地生长着，3岁以后到12岁（青春期的开始）生长缓慢。在1岁之前，喉尚未出现性别差异。由于青春期睾丸激素的出现，大多数男性和一些女性喉壁的强度增加，喉腔变大，声襞增长变厚，喉结突出。青春期前，男性和女性声襞的长度逐渐增加，声调可降低8度。男性激素，如太监（在儿童时被去掉睾丸的人）的声调便不降低。甲状软骨、环状软骨和大多数的杓状软骨随年龄的增长通常会骨化，甲状软骨约在25岁时开始骨化。但到65岁时，在X线平片上仍常常看到软骨。

气管切开术

对于伴有上呼吸道阻塞或呼吸衰竭的患者，通过颈部皮肤和气管前壁做横切口（气管切开术）能够建立一个适当的气道。操作时，可将舌骨下肌群向外侧拉开，将甲状腺峡部分开或向上翻起。然后在第1和第2气管环之间或经第2到底4气管环做一切口，将一气管插管置入气管内并固定在颈部。为避免气管插管中的并发症，必须熟记下列解剖关系：

l  甲状腺下静脉起自甲状腺静脉丛并在气管前方下降；

l  约10%的人有一条小的甲状腺最下静脉并上升至甲状腺峡部；

l  可能会遇到左头臂静脉、颈静脉和胸膜，尤其是在婴儿和儿童；

l  在婴儿和儿童，胸膜覆盖在气管的下部；

l  婴儿的气管小、柔软且易移动，因此很容易切到气管的后壁并伤及食管。

喉咽异物

食物在吞咽过程中经过喉咽时，有一些会进入梨状隐窝。进入咽的异物（如鸡骨或鱼骨）可能会滞留在该隐窝内。如果是很尖的异物，就可能会刺破黏膜，损伤喉内神经。利用器械取出这些异物时，也有可能刺破黏膜，从而使喉上神经的喉内支受到损伤。这些神经的损伤可能会导致下至声襞的较大范围的喉粘膜感觉丧失幼儿吞噬异物后，大部分可到达胃并较容易地经胃肠道排出。有时候，异物会停留在喉咽的下端，因为这里是它最狭窄的部分。X线检查和/或CT扫描或磁共振会检测到不透X线的异物（如鸡骨头）的存在。存在于咽的异物通常可利用咽镜在直视下取出。

梨状隐窝窦道

偶尔地会有一个窦道自梨状隐窝通向甲状腺，这是一个潜在的甲状腺炎的发病因素。此窦道由与发育阶段的喉咽相连的甲状舌骨管的残留物发育而来（Moore和Persaud，1998）。甲状腺则是由甲状舌骨管的下端发育而来。由于梨状隐窝位于甲状腺上端的深面，所以在进行甲状腺部分切除时需要去除该窦道（Scher和Richtsmier，1994）。

扁桃体切除术

扁桃体切除术是指将腭扁桃体从扁桃体床剥离下来，即用闸刀或绳套手术法去除扁桃体的过程。每种方法都包括去除扁桃体和覆盖扁桃体床的筋膜鞘两部分。由于扁桃体的血供丰富，在术中可能会导致扁桃体动脉或其他动脉分支的损伤出血，但最常见的出血来源是腭外大静脉（图8.38B）。舌咽神经在咽的外侧壁与扁桃体动脉伴行。由于咽外侧壁很薄，因此舌咽神经容易被损伤。当颈内动脉弯曲并紧贴扁桃体外侧时也易受损。

腺样体炎

腺样体炎是指咽扁桃体的炎症，能阻碍空气自鼻腔经后鼻孔向鼻咽传运，从而需要进行口式呼吸。肿大的咽扁桃体的感染可蔓延至咽鼓管的阻塞可能会引起听力的下降。如鼻咽部的感染扩散至中耳，则会导致中耳炎，引起暂时性或持久性的听力丧失（969页）。

腮瘘

腮瘘（瘘指不正常的管道）向内开口于扁桃体窝，向外开口于颈部两侧（1060页A）。这个异常的管道是由于第2咽袋和第2咽沟（窝）残留物的存在造成的（Moore和Persaud，1998）。该瘘管的颈部开口常位于下1/3颈部的胸锁乳突肌前缘上，然后穿过皮下组织、颈阔肌和颈部筋膜上升，进入颈动脉鞘。继而穿经颈内动脉和颈外动脉之间，到达其在扁桃体窝的开口。通过X线检查可确定该瘘管的行程（1060页B）。

腮窦及腮腺囊肿

如果胚胎期的颈窦没有消失，可能会保留下来一条很窄的管道并与颈的外侧面相通，这个管道即腮窦（Moore和Persaud，1998）。腮窦的开口可能位于胸锁乳突肌前缘的任何位置。如果颈窦的残留物没有与颈的表面相通，就可能形成腮囊肿（颈外侧囊肿），常位于下颌角的下方。虽然这些囊肿可能存在于婴儿或儿童期，但在成年早期之前可能不会变大而不易被发现。上述腮窦和腮囊肿通常需要手术切除。

食管损伤

食管损伤是贯通性颈部外伤中最少见的类型，但因颈部手术或其他处理而并发的食管损伤的发病率却最高。由于呼吸道位于食管的前方并对食管起到一定的保护作用，因此在具有持续性食管损伤的患者中，大多数伴有呼吸道的损伤。食管损伤的隐匿性很强，故损伤不容易被检查到，特别是当它被其他器官遮挡时。那些因漏诊而没有及时发现的食管损伤患者，如果不进行手术处理，几乎都会死亡，而接受手术的患者也有约50%会死亡（Sinkinson，1991）。

气管食管瘘

大多数常见的先天性食管异常是气管食管瘘（TEF），通常会伴有某些类型的食管闭锁。在大多数常见的气管食管瘘（约90%的病例）中，试管的近侧端形成一个盲袋，而远侧端与气管相通（A）。在这些病例中，盲袋内充满黏液。少数病例的食管近侧端与气管相通，而远侧端加入到胃（C）。气管食管瘘是由于分隔气管和食管的气管食管隔发生异常所致（Moore和Persaud，1998）。

食管癌

食管癌最常见的症状是吞咽困难，但此症状通常容易被忽视，直到食管的孔径减少30%~50%以后才会被引起注意。食管镜是检查食管肿瘤的常用诊断工具。一些患者如出现吞咽疼痛，则提示肿瘤已扩展到食管周围组织。颈深下淋巴结的肿大页提示食管癌的存在。由于食管癌压迫喉返神经，因此出现声音嘶哑。

贯通性颈部外伤带

为判断颈部外伤的程度，临床上常将颈部分为3个损伤带。这样的划分有助于医生了解在颈部外伤时哪些结构易受损伤。

l  带I：颈根（底）部，从锁骨和胸骨柄到环状软骨下缘之间的区域。易于损伤的结构有颈胸膜、肺尖、甲状腺和甲状旁腺、气管、食管、颈总动脉、颈静脉和脊柱颈段。

l  带II：从环状软骨到下颌骨之间的区域。易损伤的结构有甲状腺上极、甲状软骨、环状软骨、喉、喉咽、颈动脉、颈静脉、食管和脊柱颈段。

l  带III：下颌角上方的区域。易损伤的结构有唾液腺、口腔和鼻腔、口咽和鼻咽。

带I和带III的损伤常会阻塞呼吸道，而且由于损伤的结构不易看到和难以修复以及血管损伤难以控制，该区域损伤的并发症的出现率（手术或其他处理所引起的并发症）及死亡率很高。带II的损伤最常见，但并发症的出现率和死亡率却较低，这是因为医生可通过直接的压迫来控制血管的损伤，而且较带I和带III更容易地观察损伤结构并及时采取处理措施。

颈部淋巴清扫

当癌症扩散到淋巴组织时，常需要对颈深部的淋巴结和淋巴组织进行彻底的清除，即将颈深淋巴结和其周围的组织尽可能地完全去除。大动脉、臂丛、迷走神经和膈神经应当保留，而大部分颈丛的皮支则应去除。这种操作的目的是去除与某一区域淋巴结相关的所有组织。颈深淋巴结，特别是那些沿颈横动脉排列的部分，可能参与了胸腹腔癌症的扩散过程。由于这些淋巴结的肿大是该区域癌症的最早信号，它们常被称作颈部的哨兵淋巴结。