上肢（三）

腕部损伤

腕部的意外损失常引起正中神经损伤，因为正中神经较靠近体表，企图通过乱砍手腕自杀的人，正中神经在屈肌支持带近侧普遍地受到损伤，这将造成鱼际肌和第1、2蚓状肌瘫痪。因此拇指不能对掌运动，并且第2、3指精细的随意运动减弱，拇指和邻近2个半手指的感觉也丧失。

正中神经损伤

正中神经损伤起因于肘区穿通伤，将造成第2、3指近侧和远侧指骨见关节屈曲能力丧失。因为正中神经至指的分支主要分布于第1、2蚓状肌，所以第2、3指掌指关节屈曲力也受到影响。猿手（见775页F）属于一种明显的畸形，手掌拇指屈伸运动受限，因为拇指不能对掌和拇指外展受限。正中神经鱼际支或返支（图6.58A）支配位于皮下鱼际肌，涉及到鱼际相对较小损伤的后果也较严重。神经离断使鱼际肌瘫痪，而且拇指失去了它的诸多功能。做腕管切开松解术应在腕和屈肌支持带的内侧，尽可能避免损失正中神经返支。

上肢大多数的神经上都影响到拇指的对掌运动，无疑伤及到分布于手部固有肌肉的神经，特别是正中神经伤，将在手的复杂运动中造成最严重的影响。如果正中神经在前臂或腕部伤及严重，拇指不能对掌。但是，拇长展肌和拇收肌（分别由骨间后神经和尺神经支配）可以模仿其对掌运动。

尺神经损伤

尺神经损伤常发生在以下4个部位：

l  肱骨内上髁后部；

l  肘管：由连系尺侧腕屈肌的肱骨和尺骨头的腱弓形成；

l  腕部；

l  手部。

超过27%的人上肢神经损伤会影响到尺神经（Rowland，1995）。尺神经损伤常常发生在枪弹伤、刺伤以及肱骨远端、尺骨鹰嘴和桡骨远端的骨折（Lange等，1995）。

尺神经损伤常常发生在神经经过肱骨内上髁后部的部位。常常于肘部被坚硬物体撞击造成肱骨内上髁骨折后伴发尺神经损伤。在睡眠时肘部的尺神经可能受压，而将肘部放置于坚硬物体表面支撑头部进行长时间休息的工人，压迫尺神经将导致职业性神经炎（Lange等，1995）。尺神经的损伤常常导致广泛的运动和感觉的丧失，并伴有手内收功能的丧失。在屈腕关节时，由于拮抗肌的尺侧腕屈肌的肌力丧失，手在桡侧腕屈肌的作用下被牵拉向桡侧。尺神经损伤后，由于大部分手内肌麻痹，患者往往难以握拳（表6.10）。此外，掌指关节过伸，并在握拳时不能屈第4、5指的远侧指骨间关节，这就导致了手呈现特征性的爪状手外观畸形（见761页）。

居永管综合征

尺神经受压可能发生在腕部，在豌豆骨和钩骨钩之间的部位。豌豆骨和钩骨之间的凹陷被豆钩韧带附着形成了一个骨性纤维管（居永管）。尺神经位于该管中的部分受压可能导致内侧1个半指的感觉减退以及手固有肌的肌力减退。

骑脚踏车式麻痹

骑脚踏车时，由于手处于过伸位，钩骨钩顶在车把上，长时间之后就会感到尺神经麻痹。因此，这种类型的神经压迫被称为手把神经疾患。这一类的损伤会导致手内侧感觉丧失和手固有肌肌力减退。

桡神经损伤

虽然桡神经在手部并不发出肌支，但在臂部桡神经损伤却会导致严重的手功能丧失。典型的功能缺失是由于前臂伸肌麻痹导致的伸腕不能（表6.7）。手在腕部屈曲并呈迟缓状，这种情况下被称为腕下垂（见731页）。掌指关节也处于屈曲位。由于蚓状肌和骨间肌受正中神经和尺神经的支配，未受损伤，在它们的作用下，可能会轻微的伸指间关节（表6.10）。桡神经在手部只有一小部分的皮肤分布区。即使严重的桡神经损伤，感觉麻痹的范围也很小，并常常局限于手背外侧面的一小片区域内。

皮纹学

皮纹学是研究皮纹的科学，在患有特定先天畸形和遗传疾病的患者的体检中具有重要意义。例如，21-三体综合征（唐氏综合征）的患者常常只有一条横行的手掌皮肤褶皱（猿线），但是，近1%的人具有猿线的普通人群并没有该综合征的临床表现。

掌部创伤和切口

掌浅、深动脉弓不能被触及，但可以见到它们的浅面标志：

l  掌浅弓在完全伸展的拇指基底部远端水平；

l  掌深弓在掌浅弓近端约25px处。

在手掌创伤手术中，作皮肤切口时对掌浅、深弓的解剖学位置一定要熟悉。应该知道掌浅弓位于屈肌总腱鞘的远端水平。沿鱼际内侧缘的切口或伤口可能伤及支配鱼际肌肉的正中神经的分支。

胸锁关节脱位

由于胸锁关节有很好的稳固性，故脱位很少见。若肩胛骨的肩峰端受到暴力击打或者当摔倒时手处于过伸位，力量可经肩带传至锁骨长轴，因此锁骨可能会在中外1/3处发生骨折，但关节脱位却很少见。大部分小于25岁人的胸锁关节脱位是由于骺板骨折引起的，因为锁骨胸骨端的骨骺在23~25岁后才闭合（Halpern，1994）。

胸锁关节强直

胸锁关节的运动对于肩部的运动至关重要。当该关节发生强直（固定）时，必须去除锁骨中部的一部分以形成一个假的或以“连环”关节来替代胸锁关节的作用。

肩锁关节脱位

虽然外部韧带（喙锁韧带）很坚实，肩锁关节还是很脆弱，在直接的外力打击下很容易损伤。在身体接触剧烈的运动时，比如橄榄球、足球、曲棍球和武术中，肩锁关节脱位是很常见的，尤其常见于摔倒时肩峰朝下或上肢处于过伸位。当曲棍球运动员被撞到广告牌上或当人的上外侧背部受到暴力击打时也会发生脱位。当肩锁和喙锁韧带都撕裂时，肩锁关节受损的情况是非常严重的，这种情况常常被称为“肩分离”（离开）。当喙锁韧带撕裂时，由于上肢的重力作用，肩部与锁骨相分离。喙锁韧带破裂时，关节囊也破裂，故肩峰回落至锁骨肩峰端的下方。肩锁关节脱位使得肩峰更加明显，锁骨相对于肩峰也更靠上方。

钙化性冈上肌腱炎

肩峰下囊的钙化和炎症可导致疼痛、触痛和肩关节运动受限，这也被称为钙化性肩胛肱骨滑囊炎。冈上肌肌腱的钙质沉积很常见，可导致局部的压力增加，在臀部外展时常常会发生剧烈的疼痛，并可放散至手部。钙质沉积可引起覆盖肌腱的肩峰下囊发炎并引起炎症反应，称为肩峰下滑囊炎。在肩关节内收时，因为此时离开了常常引起疼痛位置的剑锋下面，疼痛往往消失。大部分患者的疼痛常发生在臀部50°~130°作弧形外展运动的情况下，因为在这种角度冈上肌肌腱和肩峰下面密切接触。这种情况常常被称为痛弧综合征。该疼痛常发生在肩部活动不当或过量活动的50岁或50岁以上的男性（如比赛中的网球运动员）。

肌腱袖损伤

肌腱袖损伤常常发生在上肢频繁上举的人（比如投掷、频繁使用球拍、游泳以及举重运动员）。肌腱袖炎症反复发作，特别是相邻的冈上肌肌腱的血管区反复发炎和肌腱袖撕裂是肩部疼痛的常见原因。及检修的肌肉反复使用（例如棒球投手）可能导致股骨头和肌腱袖反复摩擦喙肩弓，使得喙肩弓和肌腱袖发生炎症。严重的会发生肌腱变形和肌腱袖撕裂。

当一位老年人费力地举起一个重物，比如一个沉重的窗框时，早起变性的肌腱袖可能发生撕裂。肩部着地跌倒也可能撕裂早期变形的肌腱袖。肱二头肌长头腱的囊内部分常常会变得脆弱，甚至发生严重的磨损，与结节间沟发生粘连，从而导致肩关节强直。因为它们粘连在一起，所以当肌腱袖损伤时肩关节囊也常被撕裂，从而使得肩关节腔与肩峰下囊相交通。由于在肌腱袖完全撕裂时冈上肌丧失功能，所以患者丧失了外展尚志的初始动力。如果上肢被动地外展15°或15°以上，患者不能通过依靠三角肌的力量来维持外展姿势或进一步增加外展角度。

肩关节脱位

由于肩关节具有运动幅度大，结构不稳固的特点，所以在直接或间接的损伤中都容易发生脱位。又因为喙肩弓和肌腱袖的存在和支持作用，绝大部分的股骨头脱位表现为下脱位，但临床上常将肩关节脱位分为前脱位及极少数的后脱位，分别指肱骨头向下脱至盂下结节和肱三头肌长头的前方或后方并终于关节盂的前方或后方。

肩关节前脱位常见于年轻人，尤其是运动员。常常由肱骨过伸和外旋引起，脱位发生时，肱骨头向前下方移动，肩关节囊和盂唇可能从关节盂的前部剥离。当肩关节处于完全外展位至关节囊下方薄弱部的上方，可能撕裂关节囊并导致肩关节脱位，使肱骨头处于关节盂以下和盂下结节前方的位置。由于肩关节的屈肌和外展肌力量强大，常常导致肱骨头被进一步向前上方牵拉至喙突下方。由于损伤侧肩关节功能丧失，患者常常用另一只手扶住患侧臂部。

腋神经损伤

因为腋神经与肩关节囊下访的关系密切，肩关节脱位时该神经往往受损。肱骨头关节盂下脱位至四边孔会损伤腋神经。当腋神经损伤时三角肌发生麻痹，覆盖三角肌中部的一小部分皮肤感觉丧失。

盂唇撕裂

纤维软骨性的盂唇撕裂常常发生在运动员投掷垒球或橄榄球时，或是肩关节不稳定以及处于半脱位的状态下，盂唇上的肱骨头发生猛烈的半脱位，或肱二头肌突然收缩常常会撕裂盂唇。撕裂通常发生在关节盂的前上方（Halpern，1994）。常见的症状是在投掷，特别是运动的加速阶段发生疼痛，在肩关节外展和外旋时会听到脆响声。

肩关节粘连性关节囊炎

肩关节关节囊、肌腱袖、肩胛下囊和三角肌的粘连性纤维化和瘢痕形成常常会导致粘连性关节囊炎（“冷冻肩”）。患者往往上臂外展困难。但通过上举和外旋肩胛骨可以使上臂外展超过45°。因为肩关节运动功能丧失，外力会作用于肩锁关节，在某些情况下会导致肩锁关节的疼痛（比如耸肩）。肩关节脱位、冈上肌腱炎的钙化、肌腱袖部分撕脱以及肱二头肌肌腱炎可导致关节囊发生急性炎症，这种情况常见于40~60岁的患者（Salter，1998）。

肘关节滑囊炎

鹰嘴皮下囊咋肘部着地跌倒受伤时会暴露于体外，当覆盖鹰嘴的皮肤擦伤时会发生炎症。反复的摩擦和过度地压迫，比如发生在摔跤时，可能造成滑液囊发炎，引起皮下鹰嘴滑囊炎（如“学生肘”）。这种类型的滑囊炎也被称为“投标枪者肘”和“矿工肘”。有时滑液囊发生感染甚至整个滑液囊区域也发生炎症。鹰嘴腱下滑囊炎很少见，比如特定的装配工作中反复的屈身前臂。在屈曲前臂时疼痛最为剧烈，这是由于鹰嘴腱下滑囊炎受肱三头肌腱压迫的影响所致。

肱二头肌桡侧滑囊炎（肱二头肌滑囊炎）在前臂旋前时会导致疼痛，因为旋前时肱二头肌桡侧囊受压接触到桡骨粗隆的前部。

肱骨内上髁撕裂

儿童摔倒可引起肱骨内上髁撕裂，导致伸直的肘部过度外展。尺侧副韧带受到牵引，将肱骨内上髁拉向远侧。肱骨内上髁撕裂的解剖学基础是20岁以前肱骨内上髁的骨骺可不与肱骨远侧端融合。通常女孩在14岁，男孩16岁时，X线照片可见完全融合。尺神经牵拉性损伤是外展型肱骨内上髁撕裂的常见并发症。尺神经受到牵拉的解剖学基础是它在进入前臂之前经过肱骨内上髁的后面。

肘关节脱位

儿童摔倒时，如果以手撑地，且肘屈曲，可引起肘关节后脱位。肘部过度伸直或遭受向后或后外侧的打击时，也可导致肘关节脱位（Anderson和Hall，1995）。当尺骨和桡骨后脱位时，肱骨远端从薄弱的纤维囊前部脱出。尺侧副韧带常撕裂，并常伴有桡骨头、尺骨冠突或鹰嘴骨折。尺神经也可能受损，导致小指麻痹和腕屈曲及内收力减弱。

桡骨头半脱位和脱位

学龄前儿童，尤其是女孩，桡骨头易于短暂性半脱位（不完全脱位）（“牵拽肘”）。这种病例都有典型病史，即孩子的前臂处在旋前位时，突然牵拉（急拉）其前臂（例如将一个孩子拉上车时）。孩子可能会喊叫并拒绝使用受伤的上肢，使该上肢处于肘关节屈曲和前臂旋前的保护位。突然牵拽上肢，会撕裂桡骨环韧带，远端疏松地附着于桡骨颈处，因而造成桡骨头向远端移位，部分移出撕裂的桡骨环状韧带。撕裂的韧带近侧部分可能陷于桡骨头与肱骨小头之间。疼痛可能起因于受挤的桡骨环状韧带。半脱位的治疗是在肘关节屈曲时将孩子的前臂旋后（Salter，1998）。将上肢置于吊带中2周，撕裂的桡骨环状韧带将很快恢复。

腕部骨折

桡骨远端骨折（科利斯骨折，Colles’fracture），是50岁以上人最常见的骨折，已于674页中讨论。桡骨史密斯骨折（Smith fracture）比科利斯骨折少见，主要发生于青年人。这两种横断骨折起因于跌倒或屈曲的腕背部受到打击，使腕部向前成角。手舟骨骨折在青年人，尤其是男性相对比较常见。该损伤通常因跌倒时手掌张开且手腕伸直并外展引起。因为手舟骨的血供不足，所以骨折愈合通常较慢。至少需要3个月（Salter，1998）。

月骨前脱位损伤不常见，常起因于跌倒时手腕背屈。一味地月骨可能压迫正中神经，导致腕管综合征（已于前述）。因为月骨的血供不足，可能发生月骨无血供性坏死。在腕部退行性关节病时，有必要手术使腕骨融合（关节固定术）以减轻严重的疼痛。

桡骨远端骨骺的骨折与脱位在儿童常见，因为在儿童经常跌倒时，反作用通过手传到桡骨。在儿童手腕的侧位X线平片中，桡骨远端骨骺的后脱位很明显（B）。桡骨体小的骨折也能见到（不明显的骨折）。当骨骺在复位术后位于其正常位置时，正常骨的生长预后良好。

骑牛者式拇指

此损伤指桡侧副韧带的扭伤和拇指近节指骨外侧部的撕脱性骨折，常见于骑公牛（mechanicalbulls）者。

滑雪者或猎场看守者式拇指

此损失指第1掌指关节的侧副韧带撕裂或慢性松弛，起因于拇指掌指关节的过度外展，发生在拇指被滑雪杖牵拉，而手的其余部分撞到地上或撞入雪中情况下。损伤严重时，掌骨头有撕裂性骨折。