上肢（二）

肌皮神经损伤

于腋窝损伤肌皮神经（在此受保护的位置罕见）是典型的兵器伤，可导致喙肱肌、肱二头肌和肱肌瘫痪。因此屈肘关节和前臂旋后无力。由前臂外侧皮神经支配的前臂外侧面的皮肤还可发生感觉缺失。

桡神经损伤

在发出至肱三头肌的分支上方损伤桡神经可导致肱三头肌、肱桡肌、旋后肌及腕和指的伸肌瘫痪，也出现此神经支配的皮区感觉缺失。在桡神经沟内损伤此神经时，因只有内侧头受影响，所欲肱三头肌常不完全瘫痪，仅是无力，但受此神经更远侧分支支配的前臂后肌群则产生瘫痪。桡神经损伤的特征性临床表现为腕下垂【如A所示掌指关节不能伸腕和伸指，由于无法克服屈肌的紧张性好重力而代之的腕屈曲（B）】。

静脉穿刺术

因腋窝处静脉明显且易于接近，故常作为是采血和输血及静脉注射的位点。贵要静脉和头静脉的连接可有很大的变异，通常选择肘正中静脉或贵要静脉。肘正中静脉横过肱二头肌腱膜，腱膜将其与深部的肱动脉和正中神经隔开。肘部静脉也是插入心导管的部位，以从大血管和心房获得血样。这些静脉也用于心血管造影（见第1章）。止血带缠绕于臂中部以扩张肘窝静脉。一旦静脉被刺破，就接触止血带以便移去注射针头时不会大量出血。

肘肌腱炎或肱骨外上髁炎

肘肌腱炎（高尔夫球手或网球手的肘）是反复使用前臂浅层伸肌而导致的一种肌肉和骨骼疼痛的状态。于肱骨外上髁上方感觉疼痛且向下放散至前臂后面。肘肌腱炎患者开门或举起玻璃杯时常感到疼痛。反复且强有力地屈和伸腕会扭伤总肌腱的附着端，导致肱骨外上髁骨膜发炎（肱骨外上髁炎）和伸肌共同附着处的炎症。

锤状指或棒球指

一条长的伸肌腱突然剧烈地紧张可能撕裂骑在指骨的附着部。损伤常见的结果是形成锤状或棒球指（A）。导致这种畸形是由于远端指骨间关节2突然被迫呈极度的屈曲状态（屈曲过度），例如，当棒球运动员接球失误或一根手指被挤进垒垫内（B）。这些动作可撕裂肌腱在远端指骨底的附着部。病人不能伸远端指骨间关节，所致的畸形与木锤具有某些相似之处。

鹰嘴骨折（肘部骨折）

因为鹰嘴位于皮下，所以骨折较为常见。损伤的机制通常是肘部着地，并有肱三头肌突然有力的收缩而引起。骨折的鹰嘴被牵拉移位，而且损伤常认为是一种撕裂性骨折。这是一种严重的骨折，需要矫形外科医生处理。由于肱三头肌的强直性收缩牵拉鹰嘴断端，通常需用钢针固定。骨折愈合很慢，病人几乎需要一年左右石膏固定的时间。

周骨骨折

周骨和大多角骨均位于解剖学鼻烟窝底。周骨骨折在腕骨骨折中最常见。周骨损伤可引起鼻烟窝内局部触痛。周骨骨折最初在X线平片不易显示，但在2~3周后复查的X线平片上因骨质吸收可看到较清晰的骨折像。

腕部滑液囊肿

有时在手部出现无痛性滑液囊肿，在腕背部最常见。通常囊肿体积似小葡萄大小，但是其大小也有变化，有时大到如一颗李子。囊壁内包含清亮的黏液。这种变化的原因尚不清楚，可能起因于黏蛋白变性（Salter，1998）。腕屈曲使囊肿增大，并可导致疼痛。临床上将这种肿大称为“腱鞘囊肿”（“gangl-ion”，希腊语，意为肿胀或结节）。在解剖学ganglion译为神经节，是神经细胞聚集的部位（如脊神经节）。这些囊肿肿胀的程度常可接触到腕背部的滑腋鞘膜。桡侧腕短伸肌腱在第3掌骨底的远端附着点时这种囊肿的好发部位。腕前面屈曲滑液总腱鞘肿胀到一定程度可压迫腕管内的正中神经（腕管综合征），这种综合征可导致正中神经感觉分布区的疼痛和感觉异常以及手指运动迟缓等症状。

肱动脉高位分支

有时肱动脉分支的位置比正常高，这样尺动脉和桡动脉起始部位就在臂中部附近，正中神经则行于2条动脉之间，肌皮神经和正中神经在此处通常有吻合支。

尺动脉浅支（尺浅动脉）

约3%的人尺动脉下行于屈肌的浅面，能触及并能观察到尺动脉浅支的搏动。在做静脉切开抽血或静脉内注射时这种变异不能忽视。如果将这种异常的尺动脉误认为静脉，可能损伤血管引起出血，如果将某种药物注入异常的动脉，很可能导致严重后果。

测量脉搏率

测量脉搏率的常用部位是位于桡骨远端前面的桡动脉，桡侧腕屈肌腱的外侧，在此桡动脉表面仅覆以筋膜和皮肤。在桡侧腕屈肌腱与拇长展肌之间，大约有100px长的桡动脉，因此对向桡骨远侧，可压迫此处桡动脉。在测量脉搏率时，不应当用拇指垫，因为它的自身脉搏搏动会影响病人的脉搏。如果摸不着脉搏，可在另一侧腕部寻找，因为一侧可能为异常的桡动脉而触不到脉搏。在解剖学鼻烟窝轻轻地压迫桡动脉，也可触及动脉的搏动。

桡动脉起源的变异

桡动脉可能比正常情况下起源于更近端的动脉，可为腋动脉或肱动脉的分支，有时桡动脉位于深筋膜浅面而不是其深面。当前臂浅表血管跳动时，可能是桡动脉浅支，也可能是尺动脉浅支，浅支易受损破裂。

肘窝静脉的变异

肘窝静脉的类型变化很大，近20%的人前臂正中静脉分为贵要正中静脉和头正中静脉，分别汇入贵要静脉和头静脉。在这种情况下，肘部的静脉为一清晰“M”形式。观察并记住无论肘正中静脉或贵要正中静脉哪一种形式存在都是重要的，它越过肱动脉浅面，此处被肱二头肌腱分隔。这些静脉是采血的好部位，但不是注射刺激性药物的理想部位，因为有误入肱动脉的危险。

正中神经与尺神经间的交通支

在前臂，正中神经和尺神经之间偶尔有交通支。这些交通支通常细小，但在临床上却非常重要，因为即使正中神经完全损伤，有些肌肉并不瘫痪，这可能导致一种错误的结论，正中神经没有损伤。

正中神经损伤

当正中神经在肘区被离断时，第1~3指近节指骨间（PIP）关节不能屈曲，第4~4指近节指骨间关节关节屈曲力减弱，第2、3指远节指间（DIP）关节亦不能屈曲。第4、5指远节指骨间关节屈曲运动不受影响，因为指深屈肌内侧半受尺神经支配。第2、3指掌指关节屈曲力受影响，由于正中神经至手指的分支支配第1、2蚓状肌。因此当病人试图握紧拳头时，第2、3指仍部分地保持伸展状态（“祝福手”，“hand of benedicition”）.在腕管综合征时，鱼际肌的功能也丧失了（见761页）。

旋前肌综合征

这种内陷（entrapment）综合征 是由于正中神经在肘部附近受压而引起。由于外伤、肌肉肥大或纤维带，神经可能在旋前圆肌两头之间受压迫。在临床上，病人首先感觉前臂近端的前面疼痛和疼觉过敏，症状常随反复的肘部运动而明显。

尺神经损伤

尺神经损伤常见于尺神经通过肱骨内上髁后方处。损伤的原因由于肘外侧部被硬物撞击造成肱骨内上髁骨折（“funny bone”，“尺骨端”）。尺神经在肘部受压迫（ulnar nerve entrapment，尺神经陷夹）较为常见，通常引起手掌内侧面和内侧1个半手指麻木和刺痛感。在肘后面用手指牵拉尺神经，你会感到手指的刺痛，严重的压迫可能引起肘部向远侧放散性疼痛。尺神经在通过居永管（腕尺侧管）时受压较少见。

尺神经损伤可能导致手广泛的运动和感觉障碍，前臂远侧部损伤尺神经后大部分固有肌无神经支配。内收力减弱，在腕关节屈曲时，由于桡侧腕屈肌（该肌由正中神经支配）的作用手被牵向外侧。尺神经损伤后，因为不能屈第4、5指远节指骨间关节，斌人握拳困难。由于尺神经远端损伤引起手的这种特征表现称为“爪形手”（爪状手，main en griffe）。导致这种畸形是由于尺神经支配的手部骨间肌萎缩，“爪形手”是由伸肌群与指深屈肌对抗性收缩引起。

肘管综合症

尺神经在肘管内可能受到压迫，肘管由连接尺侧腕屈肌附着肱骨与尺骨头端之间的腱弓形成（表6.6）。体征和症状与尺神经在肱骨内上髁后方的尺神经沟损伤相同（见开始部分关于肘管的讨论）。

桡神经损伤

桡神经在臂部损伤通常由肱骨体骨折所引起，损伤常位于神经分支至腕部伸肌群的近端。因此在这个水平损伤桡神经，临床主要表现为腕下垂（见731页）。但是当前臂的创伤较深（贯通性伤），也可能损伤桡神经深支。桡神经深支断离可导致不能伸拇指和其他指的掌指（MP）关节。因为桡神经深支完全分布于肌肉和关节，所以感觉没有障碍。表6.7列举神经断离后瘫痪的肌肉【例如，指伸肌（见745页）】。桡神经浅支的皮支断离后，感觉丧失常很轻微。一般而言，感觉丧失在第1、2掌骨底远侧一个硬币大小的区域。感觉丧失区域比想象的要小的原因如表6.9显示，是由于相当大的皮肤分布区域内有正中神经和尺神经的皮支重叠。

掌筋膜的杜普伊特伦挛缩

掌筋膜挛缩指掌筋膜和掌腱膜进行性缩短，增厚及纤维变性。手内侧掌腱膜纵形纤维束变形并牵拉环指、小指的掌指关节和近节指骨间关节成轻度弯曲（A）。挛缩常为双侧，并且多见于50岁以上男性，原因不明，但有资料表明与遗传因素有关。疾病首先表现为掌腱膜无痛性小结节状增厚并与皮肤粘连，逐渐地发展为纵形纤维束挛缩，在手掌皮肤上出现一些隆起，自手近侧部蔓延至环指和小指指骨底（B），对掌筋膜挛缩的治疗方法通常是采取外科切除掌筋膜所有纤维化的部分，松弛手指（Salter，1998）。

手部感染

由于掌筋膜厚而坚韧，手背掌筋膜比较薄弱，所以手部感染引起的肿胀常常出现在手背。手掌潜在性筋膜间隙可能成为蔓延的重要途径。探查由感染形成的脓液在筋膜间隙扩散范围和方向，根据感染的位置，脓液将会积聚在鱼际间隙、小鱼际间隙或拇收肌间隙内。目前由于抗生素已广泛地应用，很少遇到感染在筋膜间隙内蔓延。如果感染不治疗，可能通过腕管向近端蔓延到前臂至旋前方肌前面及前臂筋膜间隙。

腱鞘炎

如手掌被锈钉刺一个小孔的损伤能引起滑液鞘感染。当肌腱和滑液鞘发炎（腱鞘炎）时，可引起手指肿胀，运动时疼痛。由于第2~4指的肌腱几乎总是分隔的滑液鞘，故炎症常被局限在感染的手指。但是，如果忽视感染，指鞘的近端可能裂开，感染将会蔓延至掌中间隙。又由于小指的滑液鞘常与屈肌总滑液鞘延续，故该指的腱鞘炎则可波及到总滑液鞘，从而通过手掌经腕管至前臂。同样拇指腱鞘炎也可经与之相延续的拇长屈肌滑液鞘蔓延（桡侧囊）。指感染究竟蔓延多远的变化取决于与屈肌总滑液鞘的联系。

拇长展肌和拇短伸肌腱在腕背面位于并以腱鞘内，这些肌腱在共同的腱鞘内摩擦过多会导致腱鞘纤维性增厚和骨性纤维管狭窄。摩擦过多是由于手在反复用力抓握和拧而引起（例如挤压有水的湿衣服），这种情况叫做尔万腱鞘炎狭窄（痛性腱鞘炎，由于拇长展肌和拇短伸肌共同腱鞘的相对性狭窄），引起手腕至前臂近端的放散性疼痛。在腕外侧面共同的纤维腱鞘上可触及局部疼痛。

指掌面纤维鞘增厚形成指或拇指骨性纤维管狭窄，这种狭窄性管道由于手指经常用力引起。如果指浅屈肌腱和指深屈肌腱在管近侧端扩张，病人不能伸手指。当手指被动地伸直时，能听得见肌腱的绷紧声。当扩张的肌腱在做屈曲运动时，会产生另外一种肌腱拉紧声。这种情况叫做手指腱鞘炎狭窄（“扳机手指”或“抓握型手指”）。

掌动脉弓的损伤

手掌动脉弓损伤时通常出血很多。当动脉弓损伤时，仅结扎前臂一侧动脉是不够的，因为前臂和手的血管常由许多交通，因此出血来源于两侧，为了获得无出血的外科手术视野去处理复杂的手部伤，压迫肱动脉及其至肘近端的分支是必需的（例如，使用充气的止血带）。这种方法可通过阻断尺动脉和桡动脉咋肘周围的吻合，达到止血的目的。

手指缺血

间歇性发生双侧手指缺血，其特征是手指苍白并常伴有感觉异常和疼痛，由感冒和情感刺激引起为其特点。这种情况可能导致解剖畸形或潜伏性疾病，当引起的原因为自发性（不明原因）或初犯时叫做雷诺病。上肢动脉由交感神经支配，交感神经节后纤维加入臂丛神经，通过臂丛发出分支分布于指动脉。治疗雷诺病引起的手指缺血，施行颈胸交感神经节前纤维切除术，即切除一个节段的交感神经扩张手指动脉也许是必要的。

正中神经损伤

正中神经损伤发生在两处：前臂和腕部，最常见的部位是在神经通过腕管处。

腕管综合征

腕管综合征可以源于任何损伤（例如滑液鞘感染），此时腕管大大地缩窄（A）。滑液潴留、感染和手指的过度锻炼均可引起肌腱及滑液鞘肿胀。正中神经时腕管内最敏感的结构（B~D），因此受影响最大。正中神经有2条分布于手部皮肤的感觉终末支，因此感觉异常、感觉迟钝（感觉减退），或感觉缺失可能发生在外侧3个半手指。正中神经也发出一条运动终末支，即鱼际支或返支，支配3块鱼际肌。如果正中神经受压原因没有消除，可能发生拇指进行性协调和力量减退（由于拇对掌肌和拇短展肌力量较弱），有正中神经受压迫的人拇指不能对掌（E）。如果病情进一步发展，感觉的变化将会放散到前臂和腋窝。正中神经受压迫症状能用手指在腕部压迫正中神经约30s后查出。患腕管综合征的病人拇指做精细运动有困难（例如扣衬衫或上衣扣子及抓握物体，如抓握一把发刷）。为了解除腕管综合征的症状，必要时可采取部分或完全的外科分离屈肌支持带，即腕管松解术。