下肢（三）

支配股二头肌的神经损伤

由于股二头肌的两个头受不同的神经支配（坐骨神经的不同分支），股部的创伤可能伤及一支神经，从而使股二头肌一个头瘫痪而不影响另一个头的功能。

腘绳肌长度的差异

腘绳肌的长度因人而异。有些人的腘绳肌不够长，因此当他们膝伸直、屈背时，无法用指尖触到脚趾。而且，这些人也很难将腿踢得很高。然而，这些肌肉和肌腱可经过锻炼而延长。另一些人的腘绳肌则足够长使其手掌可轻易触及地板，腿也可踢得很高。

腘绳肌损伤

腘绳肌拉伤常见于跑动和/或用力踢腿的人群中（例如跑步，跳跃以及需要快速启动的运动如棒球、篮球、橄榄球和足球等）。在这些运动中，肌肉剧烈的收缩会部分撕裂坐骨结节上腘绳肌腱的近端附着点。腘绳肌拉伤的损伤几率是股四头肌拉伤的两倍（Levandowski和Difiori，1994）。

股部的拉伤常伴随着及纤维的挫伤和撕裂，导致供应肌肉的血管破裂。由此形成的血肿位于致密的长筒袜样的阔筋膜中。运动员移动或伸展小腿时，腘绳肌纤维的撕裂会引起剧痛，以至于运动员在痛苦中倒下和翻滚。导致上述损伤的原因通常是由于在锻炼或竞技前没有进行充分的热身活动。股二头肌和半腱肌近端附着点处的坐骨结节的撕脱（Hurdler伤，第508~509页）可能是由于在伸膝时强力屈髋所致（例如踢足球）。

腘窝脓肿和肿瘤

由于腘深筋膜非常致密，这就限制了腘窝内脓肿或肿瘤向浅层扩散，从而使疼痛剧烈。但脓肿可沿腘深筋膜向上、下扩散。

腘动脉搏动

腘动脉位置较深，很难触及其搏动。通常病人取仰卧位，膝关节屈曲以放松腘筋膜和腘绳肌，在腘窝下方腘动脉和胫骨相邻，此处最易触及腘动脉搏动的减弱或缺失是腘动脉阻塞的标志。

腘动脉瘤

腘动脉瘤（腘动脉的扩张）通常引起腘窝的水肿和疼痛。如果动脉瘤严重，不得不结扎股动脉，血液可通过膝关节周围动脉网到达结扎处远端的腘动脉。

胫神经损伤

胫神经位置较深，在腘窝处受到了很好的保护，因此其损伤并不常见；但腘窝处较深的外伤或膝关节后脱位都会伤及此神经。胫神经的离断或损伤会导致小腿屈肌和足底固有肌的瘫痪，从而不能跖屈踝关节、不能屈脚趾，并出现足底感觉丧失。

小腿筋膜间隙综合征

由于构成小腿各筋膜间隙的隔膜非常致密，筋膜见习内因肌肉创伤可能会引起出血、水肿和肌肉炎症。动脉出血将会使筋膜间隙内压力升高，从而压迫相应筋膜间隙内的结构。被压迫区域的远端结构可能会因缺血而受到持续损伤（如血供受影响的肌肉的运动功能丧失）。远端脉搏的缺失是动脉受压的明显征兆；与此同时，会出现受压区远端组织温度降低。为了降低筋膜间隙内的压力，需实行筋膜切开术。

胫骨前肌劳损（胫骨夹板）

胫骨前肌劳损主要指的是胫骨远端2/3区域出现水肿和疼痛，这主要是由于胫骨前肌反复轻微创伤或覆盖胫骨体的骨膜的轻微撕裂伤所造成。这种损伤通常见于未经过专门训练的人，由于小腿前肌群（尤其是胫骨前肌）外伤或过度使用造成。譬如，长期坐姿办公的人参加长距离竞走时易引起胫骨前肌劳损。受过专门训练的运动员在运动前未进行充分热身或运动后没有充分放松时，也会发生此劳损。小腿前筋膜间隙内的肌肉由于突然过度使用而肿胀，肌肉的水肿和炎症会减少供应肌肉的血流量。因此，胫骨前肌劳损其实是前筋膜间隙综合征较轻的形式。肿胀的肌肉可引起疼痛，并有明显压痛。

腓深神经受压

如果受腓深神经支配的肌肉过度使用（如滑冰、跑步和跳舞时）可能会导致前筋膜间隙内的肌肉损伤和水肿。肿胀的肌纤维可能会压迫腓深神经并引起疼痛。腓深神经受压迫还常见于穿紧箍在小腿及足面上的滑雪靴时，由于该神经穿经伸肌下支持带和短伸肌深面，故在此处易于受到压迫。疼痛出现在足背并向第1、2趾相对缘放散。由于滑雪靴是这类神经受压的常见原因，因此这种情况又被称为“滑雪靴综合征”；但其实，橄榄球运动员和长跑者的这类综合征亦可由穿其他过紧的鞋所引起。

腓浅神经受压

慢性踝关节扭伤可能会使腓浅神经受到反复牵拉，从而可能会引起沿小腿外侧缘以及踝关节和足背侧的疼痛。还有可能出现麻木和感觉异常，并随运动而加重。

腓总神经损伤

腓总神经由于位置表浅并环绕腓骨颈，因此是下肢最易受损的神经。腓骨颈骨折时该神经可能会离断；或者在膝关节外伤或脱位时该神经会受到严重牵拉。腓总神经离断会造成小腿前肌群和外侧肌群（踝关节背屈肌和足外翻肌）的瘫痪。足外翻和踝关节背屈功能的丧失会造成足下垂。患者行走时患侧足下垂、拖曳着足尖。这是因为患者无法像正常人一样使足跟先着地，因此呈现出高抬腿步态，患者尽量把足抬高以使足尖抬离地面。而且患足还会突然着地，出现特异的“达达”声。患足还会在小腿前外侧和足背出现不同程度的感觉丧失。

第5跖骨粗隆撕脱

足突然强力内翻可能会引起腓骨短肌的远端附着点第5跖骨粗隆的撕脱。这种撕脱性骨折伴随着严重的踝关节扭伤。腓浅神经受损由于引起小腿外侧筋膜间隙内腓骨肌的瘫痪，从而可导致足内翻。

足的次级骨化中心

在某些儿童，第5跖骨粗隆外侧面有一次级骨化中心。在X线片上显示为骨折像相混淆，但如果足两侧均有类似的骨化中心则表明骨折不存在。在成人通常不会观察到上述骨化中心，因为它们已经与第5跖骨粗隆融合在一起。

腓肠肌内的腓肠豆

在接近近端附着点处，腓肠肌外侧头内含一籽骨，称为腓肠豆。在约3%~5%的人群中，在膝关节侧位X线片上可见此腓肠豆（第587页）。

跟腱炎

跑步伤中，有9%~18%是跟腱内纤维胶原纤维的微小撕裂伤可导致跟腱炎，从而在行走时，尤其是在穿硬底鞋的情况下，可引起疼痛。反复活动会引起跟腱炎，尤其是在长期不活动后再跑步的人中更易患跟腱炎。

跟腱断裂

这种损伤经常出现在30~45岁营养状态不佳并有跟腱炎病史的人群中。症状通常为，随着一声响，小腿突然感觉疼痛。损伤由于处于跖屈状态的足突然背屈所导致。如果跟腱完全断裂，则可触及断端。患者不能使用患肢，还可见患侧小腿肚肿凸，这是由于小腿三头肌缩短所致。跟腱完全断裂后，足的背屈程度比正常时大，但患侧足不易跖屈。

跟腱反射

被检查者坐于检查床上，小腿下垂，此时可进行跟腱反射的检查。用叩诊锤迅速叩击跟骨近侧端的跟腱，正常时，踝关节会发生跖屈。跟腱反射可用来检测S1和S2神经根是否完好。如果S1神经根被切断或受压，则无法引出该反射。

腓肠肌拉伤

腓肠肌拉伤（也称“网球腿”）是由于肌纤维和肌腱相接处的腓肠肌内侧肌腹的部分撕裂所引起，疼痛剧烈。经常是因膝关节伸展的同时踝关节背屈，肌肉过分牵拉所造成。通常会出现突然发作的刺痛并伴随腓肠肌的水肿和痉挛。

跟骨滑囊炎

跟骨滑囊炎是因位于跟腱和跟骨后面上方之间的跟骨深囊的炎症所引起。跟骨滑囊炎会导致足跟后方的疼痛，这在长跑、篮球和网球等运动中很常见。它是由于跟腱反复在滑囊上方滑动，过度摩擦所引起。足跟的反复轻微外伤也可引起跟骨浅囊的炎症。

小腿的静脉回流

小腿三头肌深面有一静脉丛，参与小腿静脉血的回流。人站立时，静脉的回流在很大程度上依赖于小腿三头肌的运动（对“肌静脉泵”的讨论见第524~526页），小腿肌肉的收缩将血液向上泵入深静脉。由于深筋膜如同弹力袜一样包裹着小腿后面的肌肉，从而大大提高了肌肉泵的效率。正常情况下穿静脉内有静脉瓣，可防止静脉血向浅静脉内倒流如果静脉瓣功能不全，血液则会在小腿三头肌收缩时受压流入浅静脉，结果会导致浅静脉扩张、弯曲，即静脉曲张。

副比目鱼肌

副比目鱼肌可出现在约3%的人群中，通常为一位于跟腱内侧的远端肌腹（Anne Agur,私人交流，1998）。在临床上，长时间运动后副比目鱼肌常出现疼痛和水肿。

胫后动脉搏动

在内踝后面和跟腱内侧缘之间可触及胫后动脉的搏动。由于胫后动脉行经屈肌支持带深面因此在触诊此动脉时有必要使足内翻以便屈肌支持带放松，否则可能会误认为搏动缺失。可用大小相等的力度同时触诊双侧动脉。胫后动脉搏动的触诊对于检查患有外周动脉阻塞性疾病的患者来说是必须的。间歇性跛行以小腿跛行为特征，在行走时发生，休息后消失。此体征是由于小腿动脉狭窄或栓塞致小腿肌肉缺血而引起。尽管胫后动脉搏动在约15%的正常年轻人中缺失，但对于60岁以上的老年人胫后动脉搏动缺失则被认为是阻塞性外周动脉疾病的体征。

足底筋膜炎

足底腱膜的劳损和炎症主要由于跑步和大活动量的健美操等所致，尤其是当穿着不合适的鞋时更易引起。足底筋膜炎常引起足跟跖面和足内侧面的疼痛，疼痛通常在坐下后或早晨开始走路时最为严重。在足底腱膜的近端附着点，跟骨内侧结节和内侧面处有点压痛。趾被动背屈时可加重疼痛。如果跟骨内侧结节上有骨刺突出，则足底筋膜炎会导致“足跟骨刺综合征”。通常在骨刺末端可产生一滑液囊，此滑液囊也可发炎并有压痛。

腓浅神经阻滞麻醉

腓浅神经传出深筋膜后，分为内、外两支。在瘦人当足跖屈时，这些皮下的分支突出，可被看见并触摸到。在这些分支的周围注射麻醉药可麻醉足背皮肤行表浅外科手术。

跖反射

跖反射（L4、L5、S1和S2神经根）是一种深肌腱反射，常规用于神经系统的检查。检查时用钝物（例如压舌板）从足跟开始沿足底外侧划至趾底部，动作要有力且持续，但不应引起疼痛。正常情况下，会引起脚趾的屈曲；除婴儿外，如果外侧4趾呈扇形轻微散开并且趾背屈则是不正常的反应，称为巴宾斯基征（Babinski征），提示有脑外伤或脑疾病。在新生儿，由于皮质脊髓通路未完全发育好，通常可以引出巴宾斯基征；此征可一直持续到4岁儿童。

足底内侧神经受压

足底内侧神经在屈肌支持带深面走行或在转向展肌深面时易受压，从而引起足底内侧和舟骨粗隆处的疼痛、烧灼感、麻木和感觉异常。在足反复外翻的情况下（例如在体操或跑步中）可能会出现足底内侧神经受压。由于其在运动员中好发，因此上述症状被称为“慢跑者足”。

足背动脉触诊

对外周血管系统进行体格检查时需要触诊足背动脉的搏动。足轻微背屈时可触摸到足背动脉的搏动。该动脉位于皮下，沿伸肌支持带和长伸肌腱外测点的连线走行，因此通常易于触摸到搏动（Swartz，1994）。在一些健康的成人甚至儿童，先天性无法触摸到足背动脉，而且往往发生在双侧。在这种情况下，足背动脉搏动的减弱或缺失提示可能是由于动脉疾病引起的血管功能不全所致。急性动脉阻塞的典型症状是“5P征”，即疼痛（Pain）、苍白（Pallor）、感觉异常（Paresthesia）、麻痹（Paralysis）和脉搏缺失（Pulselessness）。

足底刺伤

足底刺伤涉及到足底深弓及其分支受累的情况，常导致严重的出血，并且由于此动脉弓位置较深，周围结构复杂，因此很难结扎。

足部感染

足部感染很常见，应根据其感染部位予以引流，为了不在足的承重区域内留下常常引起疼痛的瘢痕，一般在足的内侧切开足底筋膜间隙进行引流。

淋巴结病

足部感染可向周围扩散，引起腘淋巴结和腹股沟淋巴结的肿大（淋巴结病）。外侧足跟的创伤常引起腘淋巴结感染（Williams等，1995），而足外侧及足底部的感染通常首先引起腘淋巴结的肿大（腘淋巴结病），然后引起腹股沟淋巴结肿大。除了小腿部和/或足部皮肤的感染外，女性外阴、阴茎、阴囊、会阴部、臀部、尿道末端、肛管和阴道的感染或肿瘤也可引起腹股沟淋巴结病。

淋巴管造影术

由于足背皮下组织中有很多大的淋巴管走行，因此足部注射对比剂可由淋巴管运输至腹股沟淋巴结核髂淋巴结，摄取X线片可显示淋巴结的轮廓，通过分析其大小和数量可用来判断淋巴结病的起因。淋巴管造影术正逐渐被更先进的无创性影像诊断技术，如CT和MRI所取代。

股骨颈骨折

在大多数的接触性运动中，由于参加者通常较年轻，而且股骨颈在40 岁以下的人群中较为强壮，因而股骨颈骨折并不常见。然而在某些剧烈运动中( 如赛车意外、花样滑冰、跳远、赛马等)，当下肢伸直、外力撞击髋关节时，也会发生股骨颈骨折。股骨颈骨折是囊内骨折，骨折碎片需在囊内进行固定。股骨颈骨折是所有骨折中最为严重和棘手的(Salter，1988)。股骨颈骨折在60岁以上的人群中十分常见，而妇女的骨酪由于骨质疏松而尤为多见。当足部和踝部受到创伤性外力时也可发生股骨颈骨折。例如当受到正面撞击时如足部和膝部位置保持固定，外力可向上方传递至股骨而导致股骨颈骨折。

股骨颈骨折常导致股骨头的血供中断。由于股骨头和股骨颈的血供大部分来自旋股内侧动脉。因此该动脉在临床上十分重要( 图5.53）。股骨颈骨折或髋关节脱位经常会损伤旋股内侧动脉。在有些股骨颈骨折中，股骨头韧带内的动脉可能成为近端股骨头所接受的唯一血供；因此当该动脉损伤后，股骨头就会失去血液供应而发生无菌性缺血性坏死。

髋关节置换

尽管髋关节强健而稳固，但也会受到严重损伤或发生退行性疾病。肮关节是人体首先成功进行置换的关节。髋关节的骨关节炎以疼痛、水肿、运动受限和关节软骨的侵蚀为特征，是致残的常见原因。髋关节置换是将一金属假体通过骨水泥固定于患者的股骨上以代替股骨头和股骨颈，一塑料球窝被粘接于髋骨以代替髋臼。

儿童股骨头坏死

营养股骨头的动脉如发生损伤。可影响股骨头的血液供应而发生外伤后股骨头缺血性坏死。股骨头可能受压，或沿骺板发生移位。此损伤在3 ~ 9 岁的儿童中较为常见，引起的髋关节疼痛可放射至膝关节(Salter，1998)。

髋关节脱位

先天性髋关节脱位是常见病，在新生儿中发病率为1.5%左右，其中近一半为双侧性，女性发病率是男性的8 倍(Salter，1998）。当股骨头在髋臼中的位置异常时即发生脱位。先天性髋关节脱位以大腿不能外展为特征，而且由于脱位的股骨头向上移位，肢体常出现短缩。成人髋关节炎病人中有25% 左右为先天性髋关节脱位的后遗症。

由于成年后髋关节较为稳固，因此，后天性髋关节脱位较为少见。然而在车祸中，当髋关节处于屈、内收和内旋位时，即驾车时下肢的位置，也可发生髋关节脱位。其中以髋关节后脱位( 如第616 页所示) 最为常见。此时因受到正面撞击，膝盖撞在仪表盘上(A)，可迫使股骨头从髋臼移出造成脱位。纤维囊的后下部发生破裂，使得股骨头穿过关节囊的破裂处，经髋臼后缘到达髂骨的外侧面，使伤肢发生短缩和内旋畸形(B)。由于髋关节与坐骨神经关系密切( 图5.52A)，在髋关节后脱位或骨折合并脱位时，可使坐骨神经受到牵拉和/ 或压迫以致损伤，从而导致腘绳肌和膝关节远端坐骨神经支配的肌肉瘫痪。坐骨神经感觉支的损伤可使小腿后外侧和大部分足部的皮肤发生感觉异常。

暴力损伤可导致髋关节前脱位，迫使髋关节处于伸、外展和外旋位。此时，股骨头位于髋臼下方，并常伴发髋臼缘的骨折而发生髋关节骨折合并脱位。脱位的股骨头常带有髋臼的骨碎片和髋臼唇。