下肢（一）

下  肢

下肢损伤

许多娱乐活动和劳动的损伤经常牵涉到下肢。其中膝关节、小腿部和足部的损伤最常见。而臀部损伤占下肢损伤的比例小于3%。总体来说，多数损伤是由曲棍球和橄榄球等这一类有相互接触的运动所导致的急性外伤以及像马拉松这样的耐力运动所导致的过度疲劳所引起。青少年最容易罹患下肢损伤，因为他们的肌肉骨骼系统尚未发育成熟。

髋骨损伤

髋骨骨折和脱位在一般接触性运动中并不多见。但在严重外伤如机动车、摩托车和赛马比赛等事故中却常见。在进行滑冰和冰上舞蹈等运动时，挫伤和血肿（血液外渗）是较常见的损伤；但若摔倒也可以发生髋骨骨折。髋骨骨折常引起剧痛，并由于骨折处的不稳定性而使患者失去活动能力。

当青壮年参与需要快速爆发力的运动时，诸如短跑、踢足球、跨栏、打篮球以及军事训练，可能会发生髋骨的撕脱性骨折（如坐骨结节的撕脱）。这类骨折常发生在缺乏次级骨化中心的骨突部位。撕脱性骨折发生在肌肉附着的部位，如：髂前上棘、髂前下棘、坐骨结节和坐骨耻骨支。发生这类骨折时，有肌腱或韧带附着的一小块骨会被撕脱。

胎儿生存能力的证据

股骨远端在出生前就开始骨化。在X线平片中此骨化中心的可见程度通常被法医用于鉴定死婴是否足月及是否具有生存能力（在出生后能够存活）。

股骨头骨骺分离

在年龄较大的儿童和10~17岁的青少年中，股骨头的骨骺可由于骺板的变弱而从股骨颈上脱落。这种损伤常因急性外伤或反复轻微外伤使作用于骨骺的切应力增加所引起，尤其是当大腿外展和外旋时。骨骺通常缓慢脱离并逐渐导致髋内翻。此损伤常见的初始症状是髋骨不舒服并可能牵涉到膝部。常需要对股骨上端进行放射影像学检查来确定股骨头骨骺分离。

髋内翻和髋外翻

股骨颈长轴和股骨体之间形成的倾斜角（A）常随年龄、性别以及股骨的发育（如股骨颈骨化的先天性缺损）而变化。它也会因削弱股骨颈的病理过程而发生变化（如佝偻病）。当倾斜角变小时，即为髋内翻（B）；而当倾斜角变大时，则为髋外翻（C）。髋内翻可使下肢轻微变短，并限制关节被动外展。

股骨骨折

当一位老年人的髋骨“受损”时，通常发生的损伤是股骨颈骨折。60岁以上的老年人摔倒时，通常发生这种骨折。而且女性比男性更易发生，原因是此种骨折易发生于因骨质疏松而变弱的部位。由于骨折部位的不稳定性，股骨颈骨折是骨折中较棘手和难以处理的一种。而且，覆盖在股骨颈的骨膜非常薄，骨生成的能力很有限。因股骨头的营养动脉来自于旋股内侧动脉，并与股骨颈平行进入股骨头，并为股骨头提供血供。当股骨颈发生骨折时，这些营养动脉极易受到损伤（第614页）。这些血管的破裂会导致股骨头的变性（坏死）及髋关节出血。间接暴力及微不足道的意外，如在冰面上滑倒或被地毯等物绊倒时可能发生这种骨折。

在大、小转子之间（转子间骨折）或通过大、小转子（转子周骨折）的股骨骨折也常见于60岁以上的老年人。患者常为老年女性。有绊倒或被撞倒病史。

尽管股骨体大二粗壮，但直接暴力损伤如机动车事故中的碾压伤也可致其骨折。有时股骨体也会发生螺旋形骨折，可能为粉碎性骨折且骨折块发生移位。这种骨折的愈合时间大约需要20周，严重时恐怕需要1年。

胫骨骨折

胫骨体在中部和下1/3的连接处最狭窄，这是骨折的好发部位。胫骨体是复合型骨折最好发的部位（A），在复合型骨折中，皮肤被刺破，血管被撕裂。通过滋养管的胫骨骨折由于滋养动脉的损伤，易于引起骨折片的不愈合。

胫骨下1/3的行军骨折（B）常见于超出自己能力而进行长途行走的人。这种强制行为易使胫骨前面的骨质发生骨折。摔倒中足固定而胫骨扭转时，作用在胫骨体上的间接暴力也可引起骨折（例如，在橄榄球比赛中当球员被擒住时）。另外，滑雪时严重的扭转可引起胫骨体中、下1/3交界处的斜性骨折（C），同时也可发生腓骨骨折。滑雪时，更常见的骨折是当高速向前跌倒时，使小腿与固定的滑雪靴形成角度，从而产生“滑雪靴上位骨折”。通常在胫骨中、下1/3的结合处引起破碎成数块的粉碎性骨折（D）。

胫骨骨折也可由直接外伤引起（例如，当汽车保险杠撞倒小腿时，可引起“保险杠骨折”）。撞伤经常撕裂皮肤，并且由于胫骨体位于皮下，骨折断端突出，从而产生开放性骨折。因为胫骨体的前内侧没有保护，而且中、下1/3处相对纤细，因此胫骨成为最易发生开放性骨折的长骨也就不足为奇了。胫骨的血供相对贫乏，因此，即使未发生移位的稳定性骨折，也需要6个月才能愈合。由于胫骨表面很大一部分位于皮下，因此较易获得作为移植用的骨块。

涉及骺板的骨折

胫骨上端的初级骨化中心在出生后不久即出现，在青春期时（通常在16~18岁）与胫骨体连结。儿童时期的胫骨骨折如果涉及到骺板则要严重的多，因为骨的持续性正常生长可能受到威胁。10岁时，胫骨粗隆常由上骨骺中心下面的骨形成，但是另一个独立的胫骨粗隆骨骺中心在大约12岁时出现。胫骨粗隆处厚板的破裂可能会引起胫骨粗隆的炎症，以及青春期时的慢性复发性疼痛（奥斯古德—施莱特病），尤其是对于年轻的运动员。

腓骨骨折

腓骨骨折通常发生在距外踝近端2~150px处，并常伴有踝关节骨折、脱位，常与胫骨骨折同时发生（F）。当某人跌倒并且足处于一种过度扭曲位置时，踝韧带撕裂，距骨被迫向外踝处倾斜，并使其断裂。内、外踝骨折常见于橄榄球和篮球运动员（G）。

骨移植

如果一重要骨的某部位因外伤或疾病而被破坏，肢体就会失去作用。如果不进行骨移植，肢体的患病部分职能被截去。腓骨是移植骨的常见来源。即使一大段腓骨被取走，人们也可以正常的行走、跑和跳。游离血管化的腓骨用来替代因先天性骨缺陷，或外伤及恶性肿瘤切除术后引起的骨缺陷，以恢复上、下肢骨骼的完整性。腓骨的剩余部分通常不会再生，因为骨膜和滋养动脉通常和移植骨一起被移走，以保证移植骨在移植后能够存活、生长。移植的腓骨被固定在新的位置，重建与其相连骨的血供。愈合的过程同移植骨两端发生骨折后的愈合过程一样。

施行游离血管化腓骨移植时，腓骨上滋养孔通常位于腓骨中1/3处，这段骨常被用于那些要求带有骨膜、骨内膜或良好血供的骨移植。

跟骨骨折

例如，当从梯子上重重的摔下来损伤足跟时，回事坚硬的跟骨骨折，产生粉碎性骨折，即跟骨破裂成数个骨块（A）。跟骨骨折因损坏了距跟关节，即距骨与跟骨相关节处，而常常致残。

距骨颈骨折

距骨颈骨折（B）可能发生在踝关节过度背屈时（例如当发生迎面撞击而过于用力踩刹车时）。在某些情况下，距骨体向后脱位。

跎骨骨折

当重物打击足部或车轮等重物碾过足部时，可发生跎骨骨折（C）。跎骨骨折在舞蹈演员中也很常见，特别是女芭蕾舞演员。“舞蹈演员骨折”常发生在其失去平衡，将全身的重量都压到跎骨上，结果使跎骨发生骨折。跎骨疲劳性骨折可能因过长时间的行走而引起。这些骨折通常是以横断形式出现，主要由于跎骨受到反复重压所致。当足突然猛烈内翻时，第5跎骨粗隆可能被腓骨短肌腱撕脱。第5跎骨粗隆撕脱性骨折（C）常见于篮球和网球运动员。部分粗隆被撕脱，使第5跎骨底产生疼痛和水肿。

第5跎骨粗隆的外侧份有时会发育为一块附骨，即韦萨留斯骨，出现在跎骨附近。X线检查时，可千万勿将此附属骨的存在当作骨折。当次附骨较大时，第5跎骨粗隆则相对较小。

三角骨

在距骨固话过程中，其外侧结节有时未能与距骨体相连。由此常产生一三骨，经验不足的放射科医师可能会将此三角骨误诊为骨折。

籽骨骨折

长屈肌腱内的趾籽骨承受着身体的重量，特别是处于走路站立期的后半期时。籽骨与出生前形成，在儿童时期开始骨化。碾压伤常可导致籽骨骨折（例如当重物坠落到趾时）。

静脉曲张、血栓形成及血栓性静脉炎

大隐静脉及其属支常易于发生曲张，即官腔扩大致使静脉瓣尖端不能闭合。静脉曲张常见于下肢后内侧部常引起明显不适。当通常用于防止血液从深静脉通过穿静脉向浅静脉流动的瓣膜功能异常时，可形成静脉曲张。同时当大隐静脉本身的瓣膜功能异常时，重力对不间断血流的吸引作用导致管腔内压力增高，这也加重了静脉曲张。结果，浅静脉变得弯曲而扩张。骨折后，下肢静脉易形成静脉血栓。静脉淤血是血栓形成的一个重要原因。长期住院卧床或绷带过紧使静脉管壁受压，可引起静脉淤血肌肉不活动有加重了静脉淤血。静脉血栓形成后，在静脉周围可发生炎症（血栓性静脉炎）。当血栓从下肢静脉脱落运行到肺时，在某些患者可引起肺动脉血栓栓塞（一条肺动脉的阻塞）。大的血栓可阻塞主要肺动脉并引起死亡（见第一章）。

隐静脉移植

大隐静脉常被用于冠状动脉分流术，因为：①易于获得；②在属支与穿静脉之间有足够长的距离，分流术时易于获得足够的长度；③管壁较其他浅静脉含有较多的肌肉和弹性纤维。隐静脉移植常被用于分流血管的阻塞（如冠状动脉内血栓，见第一章）。当部分大隐静脉被游离用于分流术时，静脉被反方向移植，因此瓣膜不会阻塞移植处血管。因为小腿部静脉众多，如果深静脉完整，大隐静脉的移除几乎不会在下肢引起明显的问题或严重影响血液循环。

大隐静脉切开术和隐神经损伤

即使在婴儿和肥胖者或休克患者由于静脉受损而未见到大隐静脉时，在内踝前方做一皮肤切口总能找到大隐静脉。此过程叫做大隐静脉切开术，常被用于插入导管长时间补充血液、血浆增溶剂、电解质或药物。隐静脉切开术时切断此神经或在缝合伤口时结扎此神经，患者会感到足内侧缘疼痛。

腹股沟淋巴结肿大

患病时淋巴结可肿大。脓毒血症，即血液或其他组织中存在病原微生物或其毒素，可引起腹股沟浅淋巴结轻度肿大（淋巴结病）。因腹股沟浅淋巴结位于皮下组织内，在正常人易于触摸到。那些未认识到此点的人当其触摸到这些淋巴结时，如生殖器疾病。当腹股沟淋巴结肿大时，其全部回流区域，即脐以下的躯干，包括会阴部及下肢，均应被仔细检查以便查找肿大的原因。在女性患者，也应考虑子宫癌转移的可能，因为来自于子宫底的淋巴回流可能流经腹股沟管内与子宫圆韧带相伴行的淋巴管，从而汇入腹股沟浅淋巴结（见第三章）。

下肢局部阻滞麻醉

在髂前上棘后4~6处，沿髂棘外侧唇的外侧缘注射麻醉药，可阻断髂腹下神经和髂腹股沟神经（见第二章）。此处是这些神经穿过腹横肌的地方。腹股沟韧带下方约2处，在腹动脉外侧约一指宽处，注射麻醉药可阻断股神经（L2~L4）。如果隐神经（股神经的终支）受影响，感觉异常（刺痛、灼痛、压痛）就会放射到膝部和小腿内侧。

皮神经的变异

皮神经的变异是常见的。例如，髂腹下神经和髂腹股沟神经会起始于一共同的干，或者髂腹股沟神经在髂棘处并入髂腹下神经。在这种情况下，髂腹下神经代替者两根神经发出皮支。当闭孔神经发出分支时，股神经发出的内侧皮支就相应较小。

感觉功能异常

在大多数情况下，外周神经感受到的皮肤区域要多于一个脊髓节段。因此，为阐明外周感觉功能异常，对主要皮神经的外周神经分布区域的解释必须在解剖学上区别于脊髓节段的皮区分布，皮区即由单个脊神经皮支分布的皮肤区域（图5.12）。毗邻的皮区可能重叠。痛觉检测是用一根大头针，并向患者询问是否感觉到针刺痛。如果痛觉丧失，则可确定受损的相应脊髓节段。