动眼神经

CN.III动眼神经(oculomotornerve)

1.第三颅神经受损，最可能影响下列何种动作？

(A)咀嚼   　　　  　 (B)脸庞流汗   　  (C)紧闭眼睛   　  　(D)上眼睑上抬

(说明)

(A)选项：咀嚼肌由第一咽弓神经，即三叉神经下颌枝(mandibular br.)支配，性质为SVE。

(B)选项：流汗是皮肤汗腺分泌造成，由颈部交感神经节发出节后无髓鞘交感神经灰枝，循颈内动脉进入颅腔内，沿血管分枝最终到达支配区皮肤。

(C)选项：闭紧眼睛是眼轮匝肌(orbicularis oculi)收缩造成，它属于颜面表情肌，由第二咽弓神经，即颜面神经颞枝支配。

(D)选项：第三对脑神经-动眼神经(oculomotor n.)同时支配骨骼肌、平滑肌：

a.骨骼肌：六条眼外在肌(上直肌+上斜肌、下直肌+下斜肌、外直肌、内直肌)、提上眼睑肌(levator palpebrae superioris)à本题应选(D)上眼睑上抬

b.平滑肌：眼球虹膜瞳孔括约肌(sphincter pupillae)、眼球内睫状体内的睫状肌

(ciliarym.)

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2.前述病人的那一条颅神经被压迫而引起左侧瞳孔放大？

(A)滑车神经（trochlear nerve） (B)动眼神经（oculomotor nerve）

(C)外展神经（abducens nerve）  (D)三叉神经（trigeminal nerve）

3.下列有关眼眶（orbit）之叙述，何者错误？

(A)其内所含之副交感神经节前纤维来自第三颅神经

(B)其内所含之感觉神经纤维皆来自第五颅神经

(C)其内所含之骨骼肌受第三、四或六颅神经控制

(D)眼球之血液供应来自眼动脉（ophthalmic artery）

下列（oculomotornerve）支配 (B)上斜肌（superior oblique muscle）由第四颅神经支配 (C)张开睑裂（palpebralfissure）之主要控制神经为第三颅神经 (D)闭紧睑裂（palpebralfissure）之主要控制神经为第七颅神经。

4.瞳孔在照强光后，所产生的缩瞳反应（light reflex），其神经传递路径不包含下列何者？

(A)四迭体上区域（pretectal area）        (B)EW核（Edinger-Westphal nucleus）

(C)外侧膝状体（lateral geniculate body） (D)视神经（optic nerve）

(说明)

1.眼睛照光造成双侧瞳孔共轭收缩，牵渉CN.II视神经SSA(特殊躯体传入)和CN.III动眼神经副交感GVE(一般内脏传出)，故(D)视神经是正确的。

2.光线讯息经由视径传入位在中脑背侧四迭体处的顶盖前核(pretectal nucleus)，再双侧投射到CN.III副交感运动核E-W核(Edinger-Westphal n.)，随后发出副交感纤维支配眼球虹膜的眼内在肌，调控瞳孔变小。故(A)四迭体上区域（pretectal area）、 (B)EW核（Edinger-Westphal nucleus）皆是光反射路径中构造，是正确的。

3.丘脑外侧膝状体(lat. geniculate body of thalamus)是指一般视觉传入路径，视神经→视交叉＋视径→丘脑(外侧膝状体)→视放射→枕叶视觉皮质(area 17, 18, 19)。一般视觉传入路径最终投射到大脑皮质去理解影像意义，而照光反射是投射到中脑光反射中心，它产生反射动作(→缩瞳)以对应外界环境变化，就性质来看，一般视觉传入路径是一种感觉，而光反射是一种运动，故(C)外侧膝状体（lateral geniculate body）虽与光线传导有关，但非本题光反射回路中构造。

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5.下列何者不参与角膜反射？

(A)同侧颜面神经运动核（facialmotor nucleus）

(B)对侧颜面神经运动核（facial motor nucleus）

(C)三叉神经脊髓核（spinaltrigeminal nucleus）

(D)动眼神经核（oculomotor nucleus）

6.以手电筒照射病患左眼时，其左瞳孔收缩，右瞳孔无反应，其可能的原因为？

(A)病患两眼完全正常  (B)右视神经失能　(C)左视神经失能  (D)右动眼神经受损

（说明）

1.由于左眼瞳孔可以正常收缩，表示神经反射回路是正常的。→感觉传入正常，(B)右视神经失能(C)左视神经失能不应选。

2.右瞳孔不能收缩，最可能是右侧运动路径出现异常，故选(D)右动眼神经受损。

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7.下列有关内侧纵束（medial longitudinal fasciculus）之叙述，何者错误？

(A)含有由内侧前庭神经核（medial vestibular nucleus）发出之神经纤维

(B)参与瞳孔光反射之传导

(C)位于第四脑室或大脑导水管之腹面靠中线处

(D)与眼球上下垂直共轭运动（vertical conjugate movement）有关

8.瞳孔在照强光后，所产生的缩瞳反应（light reflex），其神经传递路径不包含下列何者？

(A)四迭体上区域（pretectal area）   　　 (B)EW核（Edinger-Westphal nucleus）

(C)外侧膝状体（lateral geniculate body） (D)视神经（optic nerve）

9.右侧眼睛照光造成左侧眼睛瞳孔缩小，下列何者不参与其传导？

(A)视径( optic  tract)                      (B)睫状神经节( ciliary ganglion)

(C)内纵束( medial  longitudinal fasciculus) (D)动眼神经( oculomotor nerve)

1.眼睛常考反射如a.瞳孔光反射(2进3出)、b.角膜眨眼反射(5进7出)，请参看历年相关说明。

2.顶盖前核会投射到双侧CN.IIIE-W核，因此照左眼双眼瞳孔都会收缩(左眼瞳孔收缩称为直接光反应、右眼收缩称为同感光反应)。

3. CN. III动眼神经核区分a.支配骨骼肌(→眼球外在肌)的oculomotornucleus、和支配平滑肌(眼内在肌)的副交感性E-W nucleus。支配骨骼肌会使用MLF(内侧纵束)调控CN.III, IV, VI运动核，但本题是支配平滑肌，只使用CN. III，因此不会用到MLF，本题要选(C)内纵束。

[clinic]相对瞳孔传入障碍  (Relative afferent pupillary defect, RAPD)

Obj.利用瞳孔光反射检测结合神经传导路径，了解神经反射回路中，是感觉传入路径、还是运动传出路径出问题。

检测：在稍暗环境(正常瞳孔会放大)下，以笔灯分别交互移动置于左、右眼下缘观察瞳孔变化：

名词：

a.直接光反应(direct response)：光照右眼造成右眼瞳孔收缩，右眼反射回路称为DR

b.同感光反应(consensual  response)：光照左眼右眼联动瞳孔收缩，右眼回路称为CR

1.状况A：视交叉之前损伤

Ÿ(周边)眼球、视神经损伤

Ÿ照光患侧(右)眼，讯息无法到达视交叉，双侧瞳孔不缩瞳；照光正常(左)眼，讯息可经视交叉传入双侧脑，双侧皆缩瞳

Ÿ因为光无法从患侧进入，等同患侧没照光，当然没(缩瞳)反应。

2.状况B：视交叉之后损伤

Ÿ(中枢)视径、顶盖前核损伤

Ÿ不管照光患／正常侧，双侧瞳孔皆为部分缩瞳

J过了视交叉，意思是指双侧视径都有光通过，即便其中一条视径受损，另一正常视径都会接收到来自双眼光刺激  (→也预期双眼都会出现相同反应)

Ÿ如果右视径受损，左视径2/3光来自右侧、1/3来自左侧，因此右侧照光，预期左视径仍有2/3光强度，且左侧顶盖前核会双侧投射到左／右 CN.III E-W核，故右／左眼都会缩瞳，但缩瞳幅度变小(呼应入光强度变弱)。

Ÿ如果右视径受损，左眼照光，左视径光强度只余1/3，理论上预期双眼都会缩瞳但缩瞳程度更低。

→M实际上，不仅左／右眼瞳孔都一样大，而且因为顶盖前核会校正来自视径光强度差，导致不管照右眼还是照左眼，双眼缩瞳幅度看来相同，无法区分是右视径还是左视径受损！

→临床上若双眼照光皆不缩瞳，表示中脑脑干功能严重损伤。

3.状况C：CN.III副交感运动功能损伤

Ÿ(中枢)CN.III E-W核受损；(周边)副交感神经、神经节受损、动眼神经受伤

Ÿ左／右眼失去同感光反应(意指瞳孔大小不一)，无论照光患／正常侧，患侧眼都不缩瞳，正常侧都缩瞳。

J某一侧眼可缩瞳表示判断中枢正常(因为顶盖前核会双侧投射到CN.III E-W核)。

Ÿ如果中枢正常，但一眼会缩瞳、另一眼却不会，很显然问题应局限在单一侧CN.III运动神经出问题。

Ÿ照右眼，右不缩左缩；照左眼，仍然右不缩左缩。所以，左侧正常且右侧受损。

→如果患者同时出现斜眼，代表CN.III支配眼外肌功能受损，此时可确定CN.III副交感节前神经受损(因为睫状神经节非常靠近眼球后方)

→测试不缩瞳病眼对胆碱性药物反应。如果极度敏感缩瞳，应为睫状神经节受损

10.下列何者不是动眼神经损伤之典型临床症状？

(A)眼睑下垂       B)损伤侧眼睛无法向内看     (C)瞳孔缩小      (D)复视

解析

1.动眼神经运动核含GSE、GVE，因此受伤后要分别看躯体运动功能、内脏运动功能损失各为何。

2. GSE躯体运动功能损失造成眼外在肌拮抗失衡，患侧眼瞳孔固定于下、外侧角落，同时该侧上眼皮下垂，故(A)眼睑下垂、(B)患侧眼不能内收、(D)复视都是正确的。

3. GVE内脏运动功能损失造成瞳孔不能缩小、看近物会聚反应消失，故(C)应为瞳孔散大(因交感神经缺少CN.III副交感拮抗，在瞳孔扩约肌不能收缩前提下，瞳孔会一直维持散大状态)而非缩小，本题应选(C)。

4.(进阶)除了动眼神经麻痹外，复习时可另准备：

→CN.IV滑车神经麻痹(paralysis of trochlear n.)

患侧上斜肌SO失用，出现患侧眼瞳孔偏内上方，产生垂直复视(上下双影)的上斜视(hypertropia)，病人歪头斜向健侧(患侧外转IO+IR、健侧内转SO+SR)。

→CN.VI外展神经麻痹(paralysis of abducent n.)

患侧外直肌LR失用，出现患侧瞳孔不能外展(停留在中央位置)，产生水平复视(左右双影)。患者头会水平转向患侧，侧着斜看目标物(患侧MR内收＋健侧LR外展)。

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11.动眼神经被扯断后，最不可能出现下列何现象？

(A)右眼失去瞳孔光反射   　　　　　　　　　　(B)右眼睑下垂

(C)右眼失去看近物时的调适功能               (D)右眼球停在向内上方看之位置